I calendari vaccinali poggiano su solide basi scientifiche? Gli esperti si dividono

di Maria Rita Montebelli

Il dibattito sul British Medical Journal. Secondo alcuni esperti il calendario andrebbe un po’ ‘sfrondato’ e il timing di alcune vaccinazioni un po’ rivisto. Secondo altri invece i criteri utilizzati sono soddisfacenti e supportati da solide evidenze scientifiche. Nel dibattito si inserisce a distanza una proposta italiana su come migliorare i processi decisionali.

25 FEB - Un’infografica di recente pubblicata su British Medical Journal ha messo in evidenza le differenze tra i vari calendari vaccinali e suscitato un dibattito circa le evidenze scientifiche seguite per costruirli. British Medical Journal pubblica questa settimana un contraddittorio sull’argomento. Kathryn Edwards e colleghi dell’American Academy od Pediatics Committee on Infectious Diseases ritengono che i calendari vaccinali siano costruiti su buone evidenze scientifiche e seguendo solide procedure; al contrario Tom Jefferson (Centre for Evidence Based Medicine di Oxford) e Vittorio Demicheli (Cochrane Acute Respiratory Infections Group, Roma e Torino) ritengono che sia necessario produrre migliori evidenze, in particolare circa i rischi comportati dalle diverse malattie.
 
Al dibattito sui criteri di strutturazione dei calendari vaccinali, porta un contributo anche un recente lavoro italiano pubblicato su Recenti Progressi in Medicina, incentrato sulla vaccinazione anti-varicella, nel quale gli autori propongono l’adozione di un framework multidimensionale come guida dei processi decisionali di introduzione di una nuova vaccinazione nel calendario.  
I vaccini sono sicuri e prima di essere immessi sul mercato viene attentamente valutata la loro immunogenicità, sicurezza ed efficacia nel prevenire le malattie. “Gli studi registrativi dei vaccini per il rotavirus e lo pneumococco coniugato – ricorda Kathryn Edwards dell’American Academy od Pediatics Committee on Infectious Diseases - sono tra i trial randomizzati e controllati più vasti mai condotti ed hanno riguardato decine di migliaia di neonati. Questi e altri studi generano dati fondamentali circa l’immunogenicità per gruppi d’età, la posologia e gli intervalli di somministrazione, le possibili interazioni con altri vaccini, la durata dell’immunità e la safety complessiva del vaccino”.
 
A tutto questo si aggiungono poi i risultati degli studi di efficacia, di immunogenicità e sul carico della malattia, che permettono ai diversi Paesi di mettere a punto un calendario vaccinale ‘su misura’ per la loro popolazione. Da ultimo vengono prese in considerazione la tempistica e la facilità di accesso alla popolazione target, al fine di ottimizzare la somministrazione. Per le vaccinazioni dei bambini ad esempio alcuni Paesi seguono il calendario delle visite pediatriche.
 
Una volta messi in calendario, i vaccini vengono quindi valutati per il loro effetto nel ridurre il carico di malattia. Negli USA i sistemi di sorveglianza sono a carico dei Centers for Disease Control and Prevention, in Europa se ne occupa Eurosurveillance infine anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha un suo Expanded Programme on Immunisation (EPI).
 
In ogni giurisdizione inoltre ci sono degli organismi di consiglio di esperti (medici, ufficiali di salute pubblica, vaccinologi, epidemiologi) che esaminano i dati disponibili, il carico di malattia e le considerazioni pratiche sulla somministrazione dei vaccini, per produrre un calendario vaccinale idoneo per ciascun Paese. Per questo il calendario vaccinale può essere diverso da Paese a Paese; ad esempio, in Germania la seconda dose di vaccino MMR viene somministrata a 15-23 mesi, mentre negli USA a 4-6 anni.
“Nelle nazioni G8, che dispongono di sistemi di sorveglianza  - afferma la Edwards - gli ufficiali sanitari sono nella migliore posizione per determinare la tempistica della somministrazione dei vaccini, prendendo in considerazione le evidenze scientifiche e gli input dei provider e dei genitori. In questo modo vengono formulate raccomandazioni basate sulle evidenze. Qualunque alternativa a queste, magari richiesta dai genitori, può generare ostacoli al sistema e mettere a rischio sia i singoli bambini che il pubblico in generale”.
 
Il calendario può naturalmente essere modificato sulla base delle evidenze epidemiologiche. Così ad esempio, l’aumento dei casi da Haemophilus influenzae tipo b (Hib) in Gran Bretagna a seguito dell’implementazione di un vaccino Hib coniugato somministrato a 2, 3 e 4 mesi ha portato a spostare la somministrazione prevista al terzo mese, a 12-13 mesi e questo ha prodotto una riduzione dei casi.
 
Quindi in definitiva,  secondo la Edwards, i calendari vaccinali sono evidence based, sicuri e molto efficaci nel ridurre il carico totale delle malattie infettive. Sviluppare e mantenere questi calendari richiede uno sforzo notevole e multifattoriale che viene portato avanti in tutto il mondo. Risultato di tutto ciò sono i milioni di bambini salvati dalle malattie infettive e dalla morbilità e mortalità a queste correlate.
 
Di parere contrario sono Tom Jefferson e Vittorio Demicheli che fanno notare come nessun trial sul campo abbia mai confrontato efficacia e danni dei vari vaccini utilizzati dai diversi calendari vaccinali considerati dal BMJ.
Mettere a punto un calendario vaccinale è questione assai complessa e le prove complete per prendere decisioni così delicate quali la tempistica di ogni vaccinazione, insieme a questioni inerenti allo sviluppo o all’effetto che ogni vaccino esercita sulla risposta ad un altro vaccino, di rado sono disponibili al momento della definizione del calendario vaccinale.
 
Somministrare insieme vari vaccini compatibili tra loro in una sola volta aumenta le probabilità che quel bambino riceva tutte le vaccinazioni raccomandate e le preoccupazioni di un sovraccarico del sistema immunitario del neonato, non hanno in realtà mai avuto un riscontro scientifico. “Ciò non significa – sostengono gli autori – che si debbano vaccinare tutti i bambini contro tutte le malattie possibili”.
 
Il criterio principale che dovrebbe guidare la definizione di un calendario vaccinale, secondo Jefferson e Demicheli, è la minaccia che alcune malattie pongono nei primi anni di vita. Ciò significa valutare la potenziale morbilità, mortalità e invalidità comportate dalla malattia in questione, come anche il rischio di esposizione alla stessa.
Anche se il rischio di contrarre una determinata infezione è remoto, qualora i rischi di mortalità e morbilità derivanti da quella malattia siano altissimi, la vaccinazione è decisamente raccomandata.
 
Per molti vaccini, la precoce età di somministrazione della prima dose richiede dei booster extra per mantenere una sufficiente risposta anticorpale. In questo caso la decisione di quando effettuare la vaccinazione è legata alla valutazione della minaccia posta da quella malattia: se è presente già subito dopo la nascita, allora vale decisamente la pena utilizzare l’extra booster. E’ il caso ad esempio del vaccino anti-meningococco B che, se somministrato a partire dai 4 mesi, necessita di 4 dosi, mentre ne bastano 3 dosi, se iniziato a 6 mesi.
 
Secondo questi autori, pur riconoscendo la complessità di fattori che porta alla definizione di un calendario vaccinale, le evidenze utilizzate per disegnarlo sono incomplete. Per migliorare questa situazione sarebbe necessario secondo loro valutare in maniera più accurata la magnitudine dei rischio comportato dalle diverse malattie; in questo modo i vaccini mirati contro malattie che pongono rischi poco credibili andrebbero rinviate, se non addirittura cancellate. Gli autori raccomandano anche l’esecuzione ditrial randomizzati per confrontare diverse schedule vaccinali, così da produrre dati di buona qualità sui rischi potenziali delle singole o delle multiple vaccinazioni. Tutti gli aspetti inerenti alle vaccinazioni dovrebbero inoltre essere monitorati e valutati da studi indipendenti.
 
Al dibattito sui calendari vaccinali e sulle tipologie di vaccini inclusi in questi calendari si aggancia anche un recente articolo pubblicato su Recenti Progressi in Medicina, incentrato sull’adozione del vaccino anti-varicella.
Per sostenere il processo decisionale dell’introduzione in calendario di un nuovo vaccino, Marien González-Lorenzo (Unità di Epidemiologia Clinica, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano) e colleghi hanno sviluppato una proposta di framework multidimensionale, concepita a partire dal modello DECIDE -Evidence to Decision Framework (EtD, strutturato in 6 punti: impatto della malattia, caratteristiche del vaccino e impatto nel programma vaccinale, valori e preferenze, utilizzo delle risorse, equità, fattibilità), sottoponendola quindi ad un gruppo multidisciplinare e testandolo caso del vaccino anti-varicella.
 
Il 61% dei partecipanti si è espresso in maniera positiva circa l’introduzione del vaccino anti-varicella nel calendario vaccinale, con copertura a carico del SSN; sulla questione vaccino ‘monovalente’ o ‘quadrivalente’ il gruppo si è spaccato in due (50% favorevoli al primo, 50% al secondo).
Il 90% del gruppo di esperti ha ritenuto esaustiva l’informazione riportata nell’EtD framework per poter prendere una decisione consapevole.
 
Gli autori concludono dunque che “informazioni trasparenti e il più possibile complete sono ben accolte e possono far emergere differenze importanti tra i decisori politici in merito alle raccomandazioni riguardanti l’opportunità di introdurre un vaccino e la scelta circa la tipologia preferibile” e sottolineano come in questo studio, un terzo dei componenti del gruppo multidisciplinare si fosse dichiarato contrario all’introduzione del vaccino anti-varicella.
 
Maria Rita Montebelli

25 febbraio 2016
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