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Che fine farà la “questione medica” dopo l’emergenza Covid?

di Ivan Cavicchi

Le ragioni per dire che, con il Covid 19, la questione medica è più viva che mai non mancano, basti pensare prima di tutto ai tanti medici morti, alla recrudescenza delle controversie legali al punto da costringere le professioni a rifugiarsi dietro gli scudi del protezionismo, ai grandi problemi fiduciari che sussistono tra medicina e società, e da ultimo, la risoluzione del Consiglio regionale Lombardia per far diventare con la scusa del Covid 19 i medici di medicina generale dipendenti pubblici, un vecchio sogno delle regioni. E tante altre cose che non cito. Ma per qualcuno non è così

24 APR - L’articolo di Panti, “La pandemia impone un ripensamento della nostra deontologia medica” (QS, 21 aprile 2020) risulta, alla mia interpretazione, niente altro che un tentativo di usare strumentalmente il dramma della pandemia, per riaffermare le vecchie opposizioni contro la necessità, che pone la “questione medica”, di un ripensamento della professione medica quella, tanto per intenderci prefigurata, nelle 100 tesi pubblicate dalla Fnomceo.
 
Cambiare il presupposto per cambiare il ragionamento
Il trucco, noto alla logica, è vecchio come il cucco: siccome alla base di un ragionamento vi è sempre una premessa se cambiamo la premessa è possibile cambiare la conclusione del ragionamento. Ma cambiare la conclusione è come cambiare il ragionamento.
 
Non è un mistero per nessuno che sulla “questione medica” le mie idee di riforma divergono da sempre da quelle conservatrici di Panti per il quale, il medico, deve cambiare poco anzi quasi per niente mentre tutto il resto, cioè il sistema, si regoli come si crede.

Se non altro per ragioni “estetiche” ma anche preoccupato del futuro prossimo e remoto della nostra medicina desidero contestare, in subjecta materia ovviamente, le tesi di Panti. Tolleranti sì ma allocchi è veramente chiedere troppo.
 
Tesi 1: “La pandemia impone un ripensamento della nostra deontologia medica”
Nei miei recenti articoli sul dopo Covid 19 ho sostenuto che, con l’epidemia, è come se tutti noi avessimo scoperto l’acqua calda, nel senso che essa è una terribile tragedia che oltre a far morire le persone ha reso evidenti tutte le magagne del sistema (ospedale, territorio, prevenzione ecc) imponendo la necessità di una “quarta riforma”. Almeno per me (QS, 6 aprile 2020).

Che avessimo bisogno di una riforma della deontologia lo sappiamo da tempo anzi, come si ricorderà, fin dall’ultimo aggiornamento del codice deontologico avvenuto nel 2014 e per ragioni ben diverse dalla pandemia di cui parla Panti, le stesse che nel 2015 abbiamo sintetizzato nell’espressione “questione medica” al punto che:
• non esiste relazione del presidente Fnomceo che dal giorno della sua elezione, avvenuta due anni fa, non sottolinei, richiamandosi alla “questione medica”, l’urgenza di un ripensamento profondo della deontologia,
 
• due anni fa l’ordine di Trento facendo un lavoro di elaborazione collettiva senza precedenti, primo ed unico, ci ha proposto, con il patrocinio della Fnomceo, una vera non una finta riforma come quella che propone Panti.
 
Ma oltre a Trento altri ordini anche Siena, Venezia, Bologna.
Panti arriva tardi e attraverso il coronavirus scopre l’acqua calda e quindi il problema dell’ambiente, della tecnologia informatica, dell’appropriatezza, scopre addirittura che la medicina è complessa perché ha a che fare con una intera società.
 
La scoperta dell’acqua calda significa che, mentre esiste un nesso di conseguenzialità molto forte tra crisi della professione medica e deontologia non esiste un analogo nesso tra epidemia e deontologia a meno di sostenere che l’epidemia ha cancellato la questione medica, cioè che il coronavirus ha messo fine una volta per tutte alla crisi riconosciuta da tutti della professione spianando la strada ad un futuro dal sole nascente. Ma è così?
 
Tesi 2: “Ripensare a molti articoli del Codice”.
Ma proprio perché, acqua calda, non si capisce di quale “ripensamento” si parli.
Nell’articolo Panti usa in modo intercambiabile il concetto di “ripensamento” con quello di “revisione” e di “modifica”, non usa mai, neanche per sbaglio, quello di “riforma”, ma a un certo punto ci spiega che alla fine si tratta semplicemente di ripensare alcuni “articoli del codice”.
Ma come tutti sanno l’operazione di modificare e aggiungere articoli ad articoli a modello di codice e quindi di deontologia invariante si chiama “aggiornamento”. Ed è quello che a partire dal primo codice deontologico di Sassari del 1903 abbiamo sempre fatto fino al 2014 che ricordo a tutti è stato al centro di un durissima polemica (QS, 26 maggio, 29 maggio, 31 maggio 2014).
 
In sostanza Panti ci propone, a partire dall’epidemia, di fare quello che è sempre stato fatto nel precedente secolo, anche senza epidemia facendoci capire che l’epidemia è semplicemente una scusa per non cambiare le cose che realmente dovrebbero essere cambiate.
 
Tesi 3: “Ai medici servono criteri di appropriatezza clinica ed extraclinica…”
Panti in pratica propone di aggiungere al “suo” vecchio codice deontologico del 2014 ancora in vigore un articolo in più che mutui le raccomandazioni Siaarti specificando i criteri attraverso i quali accedere al sistema di cure.
E’ noto che su questo problema, è sorto non più tardi di qualche settimana fa un conflitto, tra Fnomceo e Siaarti e che Panti, contro la difesa del codice deontologico assunta con grande coerenza dal presidente Anelli, ha sostenuto le ragioni darwiniane della Siaarti che poi altro non sono che la traduzione di alcune linee guida di matrice anglosassone.
 
Se siamo riusciti a non far scadere, in un momento tanto tragico quindi nonostante le gravi difficoltà incontrate soprattutto dagli ospedali, la deontologia in una sorta di darwinismo sociale, questo lo dobbiamo ai medici naturalmente ma anche alla difesa intransigente che la Fnomceo ha fatto del valore costituzionale del diritto alla cura.
 
La deontologia, a meno di essere supportata da una decisione politica del governo o del parlamento, di sospensione dell’applicazione dell’art. 32, non può essere né una variabile dell’epidemiologia, né l’ancella di certo economicismo e meno che mai come sostiene certa bioetica la semplice traduzione utilitaristica della scienza.
La deontologia è figlia della morale e la morale è un meta valore. Ma a parte questo nessuna società scientifica può arrogarsi la pretesa, anche in una situazione di estrema ratio, di cambiare motu proprio e de facto, la Costituzione.
 
Fatemi dire che, mai come in questo momento nell’assistere al disastro degli Usa, ormai diventato agli occhi del mondo come il Paese delle fosse comuni, mi sono sentito orgoglioso della nostra civiltà deontologica. Cioè mai come in questo momento ho avvertito la differenza di quel famoso grado di civiltà che distingue la nostra medicina in tutto il mondo.
 
Panti questa volta non ci propone l’acqua calda ma di abbassare ob torto collo per ragioni innegabilmente utilitaristiche, comunque il grado di civiltà della nostra deontologia, dimenticando la scelta strategica fondamentale della Fnomceo che resta quella di definire una deontologia prima di tutto rispettosa della Costituzione.
 
Mi chiedo come si fa a non rendersi conto, in un clima dove la conflittualità tra medici e cittadini non si è sopita neanche con l’epidemia, quanto:
• sia pericoloso per i medici ridiscutere motu proprio la Costituzione per via deontologica,
• sia rischioso per i medici stessi essere percepiti da questa società difficile come dei “beccamorti” o degli “angeli della morte” (QS, 12 marzo 2020).
 
Perché mai devo chiedere alla deontologia quindi ai medici di prendersi sulla vita e la morte le responsabilità morali che spettano alla politica?
 
Tesi 4: “Relazione tra il medico e il malato, la medicina della scelta, l’appropriatezza”
Prima della pandemia la discussione deontologica secondo Panti aveva riguardato la relazione tra medico e paziente “quale unico punto d'appoggio dell'agire medico”. Il che non è vero. A parte il contributo di Trento che ci propone addirittura una nuova idea organica di deontologia ma in ogni tesi delle 100 tesi, vi è inevitabilmente un risvolto epistemologico per cui la discussione sulla deontologia è avvenuta a 360 gradi.
 
Trascuro le semplificazioni di Panti sulla medicina della scelta consigliandogli di rileggersi la tesi n. 93 e le sue 35 declinazioni e passo direttamente al discorso dell’appropriatezza. Anche in questo caso siamo di nuovo all’acqua calda, ma questa volta la banalità dimostra di non aver imparato niente dall’esperienza.
 
Panti nel riproporci il discorso dell’appropriatezza si dimentica di tre cose:
• di quanti guai essa ha causato all’autonomia della professione (si pensi solo al famoso decreto del 2015),
• del fenomeno che ad essa si ricollega e che si chiama “medicina amministrata”,
• del paradosso “dell’appropriatezza inadeguata” del medico che per essere adeguato al criterio è inadeguato rispetto alla complessità del malato.
 
Tesi 5: “La pandemia ha fatto emergere ciò che molti sospettavano: la medicina si appoggia su molteplici stekholder…”
Siamo alla banalità pura ben oltre l’acqua calda. Abbiamo sempre saputo che la medicina è una impresa sociale, e che non può essere semplicemente scorporabile dal mondo.
Ci voleva un’epidemia per scoprire che la medicina è qualcosa di speciale, di complesso, di unico?
 
Tesi 6: “Dopo la lezione della pandemia bisognerebbe correggere l’art 32...”
Attenendomi, per quello che mi è possibile a quello che Davidson in epistemologia definisce “il principio di carità”, mi limito solo a dire:
• che bisogno c’è di mettere le mani nell’art. 32 quando già oggi il codice deontologico di Panti del 2014 “impegna il medico nella tutela della salute individuale e collettiva” (art. 1),
• a me pare che la pandemia abbia solo detto come ho scritto nel mio precedente articolo (QS, 20 aprile 2020) che per proteggere la collettività ci vuole solo un altro sistema di prevenzione non un’altra Costituzione,
• come si fa a non rendersi conto delle conseguenze che avrebbe l’inversione del diritto e dell’interesse che propone Panti per esempio sul giuramento di Ippocrate, sullo stesso codice deontologico, sull’esercizio pratico della medicina e della professione.
 
In medicina per ovvie ragioni, prima di tutto cliniche, la relazione con l’individuo è insurrogabile e nessun soggetto collettivo può vicariarla. La “e” caro Panti è un congiunzione certo ma che non parifica niente ci dice solo di una complessità che resta irriducibile cioè esiste l’individuo e “anche” la comunità, niente di più.
 
Il cambiamento circolare
L’operazione di Panti a me pare chiara: usare strumentalmente la pandemia per cancellare la crisi della professione e portare gli Stati generali della professione medica a discutere di altro (“il massimo impegno sarà dedicato a riformare il servizio sanitario”) men che mai a discutere veramente di deontologia.
 
Panti, alla fine ci ripropone, dopo il coronavirus, lo stesso errore politico fatto dalla riforma del '78, quello dopo il crollo delle mutue, di riformare un contenitore a invarianza di contenuti, cioè di professioni, di prassi, di formazione, di modalità, di ruoli giuridici ecc.
Trovo retrivo e folle pensare di riformare un sistema immaginandolo solo come una macchina priva di comportamenti e quindi escludendo i comportamenti delle persone, operatori e cittadini, dal cambiamento del sistema.
 
La “questione medica”, per essere risolta, per forza ha bisogno di una “quarta riforma” ma nello stesso tempo la “quarta riforma” ha bisogno di un’altra idea di medico senza la quale non si riforma un bel niente. Si chiama cambiamento circolare.
 
Che fine fa dopo il Covid 19 la questione medica?
Tuttavia è inutile girare intorno al problema, la domanda che l’articolo di Panti mi induce a fare è netta: dopo la pandemia la “questione medica” che fine fa? La legge concordata in Parlamento contro la violenza sugli operatori dopo la pandemia si ritira definitivamente o si mette di nuovo in approvazione?
 
Le ragioni per dire che, con il Covid 19, la questione medica è più viva che mai non mancano, basti pensare prima di tutto ai tanti medici morti, alla recrudescenza delle controversie legali al punto da costringere le professioni a rifugiarsi dietro gli scudi del protezionismo, ai grandi problemi fiduciari che sussistono tra medicina e società, e da ultimo, ma solo in ordine di tempo, la risoluzione del Consiglio regionale Lombardia per far diventare con la scusa del Covid 19 i medici di medicina generale dipendenti pubblici, un vecchio sogno delle regioni. Più dipendenti e meno autori. E tante altre cose che non cito.
 
Ma a parte ciò, penso che per rispondere alla mia domanda, tutti si debba fare uno sforzo di lungimiranza sia verso il futuro prossimo che verso quello remoto. La questione medica è decisamente rivolta alla professione del futuro. Che succederà alla sanità dopo che abbiamo raggiunto la soglia di gregge e trovato un vaccino contro il virus? Cioè dopo la buriana?
 
Un’analisi marxiana
Non per ragioni di pessimismo ma valutando come faccio sempre, i rapporti tra struttura economica e sovrastruttura sociale, e trascurando la possibilità di avere dei cambi di governo, sono portato a credere che in futuro la “questione medica” se non governata per tempo sia destinata a peggiorare.
 
Secondo me:
• oggi fanno bene i sindacati a battere cassa perché penso che in futuro di soldi ne vedranno pochi,
• prima o poi si dovranno pagare i prestiti alla sanità che avremo con il Mes si parla di ben 37 mld,
• per stimolare l’economia a crescere si dovranno fare in futuro manovre finanziare sul contenimento della spesa pubblica,
• se davvero volessimo costruire una “infrastruttura” contro le future pandemie si dovranno rivedere i rapporti tra ciò che si spende per la cura e ciò che si spende per la sicurezza.
 
Tutto questo in una società che, per ovvie ragioni culturali, non ci pensa per niente a tornare nel ‘900 a fare il “paziente”. Per cui non escludo che, in futuro, per conciliare i nuovi problemi di sostenibilità creati dalla pandemia e le crescenti esigenze di salute di questa società, riprenda la spinta alla privatizzazione del sistema, si torni a delegare le macchine come per babylon, si ritorni in nome dell’appropriatezza economica a mettere in discussione l’autonomia del medico con il più tirannico dei proceduralismi.
 
Conclusioni
Che in futuro si accentuino quei processi che in mezzo secolo hanno fatto nascere la questione medica, non può essere escluso.
Secondo me, come è noto anche ai sassi ormai, c’è solo un strada da percorrere per evitare il peggio ed è quella di una vera riforma, vera vuol dire, rifiutarsi alla logica dell’acqua calda.
 
Nella mia “quarta riforma”, come forse ricorderete, l’adeguatezza prende il posto dell’appropriatezza, diventando la garanzia che rende compossibile il limite economico e il diritto costituzionale. Ma per avere un compossibilità credibile ci vuole un medico adeguato e una medicina adeguata che a sua volta renda adeguata la sanità cioè i suoi costi nei confronti delle prestazioni e le prestazioni nei confronti delle esigenze delle persone.
Ho sempre detto che la sanità pubblica vincerà la sua battaglia se a parità di diritti costerà meno.
 
Questo per me vale ancora di più dopo il coronavirus.
A parte le mia povera “quarta riforma” che tutti ignorano pur parlando tutti genericamente di riforma, ad essere sincero la mia vera preoccupazione è che la sanità rischi, a causa del mai tanto deprecato “riformista che non c’è”, di affogare in un ignobile mare di acqua calda.
 
Ivan Cavicchi

24 aprile 2020
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