Analisi cliniche. Le "cinque domande" che ogni medico dovrebbe farsi prima di prescriverle

Obiettivo: evitari rischi e sprechi. Le hanno elaborate nove società scientifiche statunitensi. Si chiamano “Choosing wisely” e in questa prima edizione si parla di: Allergologia, Radiologia, Medicina Nucleare, Oncologia, Cardiologia, Gastroenterologia, Nefrologia, Medicina interna e Medicina generale. Consensi dalle Regioni

13 FEB - L’iniziativa della ABIM (Advancing Medical Professionalism to Improve Health Care) Foundation “Choosing wisely”, focalizzata nell’incoraggiare medici e pazienti e associazioni di cittadini a discutere su test e procedure cliniche che potrebbero essere non necessarie, ha avuto una grande eco a livello internazionale e anche nel nostro Paese (http://www.abimfoundation.org/Initiatives/Choosing-Wisely.aspx).
 
“Choosing wisely” è un documento realizzato da nove società scientifiche statunitensi. Ognuna di esse ha creato una lista di cinque domande che medici e pazienti dovrebbero porsi riguardo a determinate prestazioni sanitarie. Si tratta di raccomandazioni “evidence based” sull’appropriatezza di accertamenti clinici di grande diffusione.
Obiettivo quello di evitare di esporre i pazienti a inutili rischi da radiazioni o manovre invasive (sicurezza delle cure) ma anche quello di una maggiore attenzione alla valutazione del rapporto costi-benefici dei diversi esami e test che si intende presvrivere.
Altre trenta società scientifiche americane hanno deciso di partecipare alla campagna della ABIM Foundation ed entro febbraio sarà pubblicata un’altra lista di domande su altre specialità.
 
Il Comitato tecnico delle Regioni e Province Autonome sulla Sicurezza delle cure (l’organismo tecnico della Commissione Salute degli Assessori alla Sanità che si occupa di sicurezza delle cure) se n’è fatto formalmente carico discutendone nell’ultimo incontro di gennaio il suo contenuto. Lo ha inoltre formalmente trasmesso al Presidente della Federazione Italiana Società Medico Scientifiche per il suo approfondimento e diffusione.
 
Il Comitato tecnico delle Regioni e Province Autonome consiglia di valutarlo attentamente circa l’applicazione al contesto sanitario italiano, alcune delle prestazioni di “Choosing wisely” potrebbero infatti già essere oggetto di regole specifiche riguardo alla loro prescrizione in alcune regioni. Ha evidenziato inoltre l’opportunità di diffonderlo nei differenti servizi sanitari regionali attraverso specifiche campagne d’informazione da promuovere insieme alle associazioni di pazienti più coinvolte ma anche prevedere iniziative di formazione/informazione.
Sarebbe inoltre auspicabile la messa a punto di strumenti di supporto alla decisione clinica (es. checklist per decidere se effettuare in base a segni e sintomi un certo tipo di esame) che riescano a motivare, non secondo logiche di medicina difensiva, l’esecuzione di determinati accertamenti.
 
Ecco qui di seguito una sintesi delle raccomandazioni “evidence based” sull’appropriatezza di accertamenti clinici per: Allergologia, Radiologia, Medicina Nucleare, Oncologia, Cardiologia, Gastroenterologia, Nefrologia, Medicina interna e Medicina generale. CLICCA QUI PER LA VERSIONE INTEGRALE
 
Allergologia
Non effettuare test diagnostici non ancora scientificamente dimostrati o batterie indiscriminate di test per le IgE specifiche per la valutazione dell’allergia.
Non prescrivere una TC sinusale o somministrare indiscriminatamente antibiotici per forme di rinosinusite acuta in assenza di complicanze.
Evitare l’utilizzo routinario di test diagnostici in pazienti con orticaria cronica.
Disincentivare l’integrazione di immunoglobuline in caso di infezioni ricorrenti salvo riduzione della risposta anticorpale in seguito a somministrazione di vaccini.
Evitare diagnosi e gestione dell’asma senza prima aver effettuato una spirometria.
 
Radiologia
Non effettuare TAC  o RM per cefalea non complicata.
Non effettuare imaging per sospetta embolia polmonare senza un pre-test alto o moderato di probabilità di EP
Evitare esami radiologici del torace per ricoveri o pre-operatori in pazienti ambulatoriali che non hanno una storia o un esame clinico obiettivo.
Non eseguire TC per la valutazione di sospette appendiciti nei bambini a meno che, dopo ecografia, non sia stata considerata come una opzione
Non raccomandare follow-up  con immagini per cisti annessiali clinicamente insignificanti.
 
Medicina Nucleare
Non eseguire immagini di stress cardiaco o angiografia coronarica in pazienti senza sintomi cardiaci a meno che non siano presenti marker di alto rischio. Non eseguire immagini cardiache in pazienti che sono a basso rischio.
Non eseguire immagini con radionuclidi come parte di un follow-up routinario in pazienti asintomatici.
Non eseguire immagini cardiache come valutazione pre-operatoria in pazienti programmati per essere sottoposti a chirurgia non-cardiaca a rischio basso o intermedio.
Utilizzare metodi per ridurre l’esposizione a radiazioni in test d’immagini cardiache, laddove possibile, compreso il non eseguire questi test quando i benefici sono limitati.
 
Oncologia
Non usare terapia diretta contro il cancro per pazienti con tumori solidi con le seguenti caratteristiche: basso status di performance (3 o 4), nessun beneficio da precedenti interventi evidence-based, non eleggibili per un trial clinico, e in mancanza di evidenze forti che supportino il valore clinico di un ulteriore trattamento anti-cancro.
Non effettuare PET, TC e scintigrafia per cancro alla prostata allo stadio inziale e con un basso rischio di metastasi.
Non eseguire PET, TAC, e scintigrafia ossea nella stadiazione del tumore mammario a basso rischio di metastasi.
Non eseguire test di sorveglianza (biomarkers) o d’immagini (PET, TAC e scintigrafia ossea) in individui asintomatici che sono stati trattati per cancro mammario con intento curativo.
Non utilizzare fattori stimolanti dei globuli bianchi per la prevenzione primaria della neutropenia febbrile in pazienti con rischio inferiore al 20 per cento per questa complicanza.
 
 
Cardiologia
Non effettuare imaging da stress ( sia scintigrafie/PET che eco stress), né  imaging avanzato non invasivo quale TC o RM nella valutazione iniziale di pazienti asintomatici oppure a basso rischio cardiovascolare a meno che non siano presenti markers di alto rischio.
Non effettuare imaging da stress ( sia scintigrafie/PET che eco stress), né  imaging avanzato non invasivo quale TC o RM sulla base di un programma di follow up  con scadenze prefissate e indipendenti dal quadro clinico nei pazienti asintomatici.
Non effettuare imaging da stress ( sia scintigrafie/PET che eco stress), né  imaging avanzato non invasivo quale TC o RM nell’ambito della valutazione pre-operatoria di interventi di chirurgia non cardiaca a basso rischio.
Non effettuare eco-cardiogrammi di routine nel follow up del paziente adulto asintomatico portatore di valvulopatia di grado lieve a prescindere da variazioni cliniche di sintomi o segni.
Non impiantare stent su lesioni non colpevoli durante interventi di angioplastica primaria in caso di infarto miocardico STEMI non complicato ed emodinamicamente stabile.
 
 
Gastroenterologia
Per il trattamento farmacologico di pazienti con reflusso gastroesofageo (GERD), la terapia di soppressione acida a lungo temine (inibitori di pompa protonica o antagonisti dei recettori dell’istamina dovrebbe essere titolata alla dose più bassa efficace necessaria per raggiungere il goal terapeutico.
Non ripetere lo screening per il cancro colon rettale (con nessun metodo) per 10 anni dopo che una colonscopia di elevata qualità è risultata negativa in individui a rischio medio.
Non ripetere la colonscopia per almeno cinque anni in pazienti che hanno uno o due piccoli (< 1 cm) polipi adenomatosi, senza displasia di alto grado, rimossi completamente attraverso una colonscopia di alta qualità.
Per un paziente cui è stato diagnosticato esofago di Barrett, che è stato sottoposto ad una seconda endoscopia che ha confermato l’assenza di displasia alla biopsia, non si dovrebbe eseguire un esame di sorveglianza in follow-up a meno di tre anni di distanza come da linee guida pubblicate.
Per un paziente con sindrome funzionale da dolore addominale (come da criteri ROMA III) non si dovrebbe ripetere una tomografia computerizzata (TAC) finché non si verifichi una modifica maggiore dei reperti o dei sintomi clinici.
 
 
Nefrologia
Non eseguire screening routinari per cancro in pazienti in dialisi con limitate aspettative di vita senza segni o sintomi.
Non somministrare farmaci stimolanti della eritropoiesi (ESA) a pazienti con malattia renale cronica (CKD) con livelli di emoglobina maggiori o uguali a 10 g/dL senza sintomi di anemia.
Evitare l’uso di farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS) in individui con ipertensione o scompenso cardiaco o CKD da tutte le cause, compreso il diabete.
Non posizionare cateteri centrali inseriti marginalmente (PICC) in pazienti allo stadio III–V di CKD senza consulenza nefrologica.
Non iniziare la dialisi cronica senza assicurare un processo di decisioni condivise con i pazienti, i loro familiari, e i loro medici.
 
 
Medicina interna
Non eseguire test di screening con elettrocardiogramma da sforzo in pazienti asintomatici a basso rischio di malattia coronarica
Non eseguire studi di immagini in pazienti con mal di schiena non-specifico.
Nella valutazione di una semplice sincope con un normale esame neurologico, non eseguire studi di immagini (TAC o RM).
In pazienti con bassa probabilità pretest di tromboembolismo venoso (TEV), eseguire una misurazione del D-dimero ad alta sensibilità come test diagnostico iniziale; non eseguire test di imaging come test diagnostico iniziale.
Non eseguire radiografia del torace preoperatoria in assenza di un sospetto clinico di patologia intratoracica.
 
 
Medicina generale
Non richiedere esami di immagini per il mal di schiena nelle prime sei settimane, a meno che non siano presenti sintomi di allarme.
Non prescrivere routinariamente antibiotici per sinusiti acute da medie a moderate a meno che i sintomi non continuino per sette o più giorni, o non peggiorino dopo un iniziale miglioramento clinico.
Non utilizzare la DEXA per lo screening dell’osteoporosi in donne più giovani di 65 anni o in uomini più giovani di 70 anni senza fattori di rischio.
Non richiedere ECG annuale o altri screening cardiaci per pazienti a basso rischio senza sintomi.
Non richiedere PAP-test a donne più giovani di 21 anni o che hanno una storia di isterectomia per malattia non-cancerosa
 
 
Riccardo Tartaglia
Coordinatore Gruppo rischio clinico Commissione Salute
Direttore Centro Gestione Rischio Clinico – Regione Toscana

13 febbraio 2013
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