Medici e infermieri: questioni di potere?

di Fabio Florianello

03 DIC - Gentile Direttore,
due affermazioni, recentemente pubblicate su Quotidiano Sanità, sottolineano come: 1°) a fronte del 100% di dirigenti medici solo l’1% è dirigente nell’ambito delle professioni sanitarie assistenziali; 2°) il medico è responsabile del percorso diagnostico-terapeutico, mentre i professionisti sanitari sono i responsabili del percorso assistenziale.

Forse non tutti ricordano le motivazioni (o meglio la necessità) per le quali venne riformato lo stato giuridico del medico ospedaliero che, dal ruolo di primario, aiuto, assistente (DPR 128/69, DPR 130/69, 761/79) assunse il ruolo dirigenziale in conformità con quanto previsto dal Dlgs 29/93, divenendo dirigente del ruolo sanitario degli Enti del comparto sanità, attribuito ad un I livello (ex aiuti ed assistenti) e a un II livello (ex primari) così come indicato dal DLgs 502/92. E successivamente, in relazione al DLgs 229/99 e 254/2000, ad un unico livello dirigenziale.

Mentre il precedente stato giuridico prevedeva, infatti, che solo il primario e l’aiuto detenessero funzioni di autonomia e responsabilità, confinando l’assistente in un ambito di estrema limitatezza professionale, senza responsabilità e privo di qualsiasi autonomia (1), la riorganizzazione del lavoro e l’adeguamento al corretto svolgimento delle attività istituzionali portò alla modifica del modello organizzativo delle unità operative.
Per questo si pensò di rendere pari il numero degli aiuti e quello degli assistenti, la famosa “parità” aiuti/assistenti (art. 78 - DPR 348/90), la cui realizzazione tuttavia ebbe un percorso estremamente accidentato ed una realizzazione tardiva ed incompleta. Ma soprattutto il problema della non autonomia e responsabilità limitata dell’assistente contrastava ormai vistosamente con la presenza di assistenti in possesso del diploma di specializzazione, vale a dire con competenze professionali certificate dai sei anni di facoltà di medicina e dagli anni di scuola di specializzazione (2).

Il superamento di uno stato giuridico limitante e con gravi criticità rispetto ad un’organizzazione profondamente cambiata, determinò il ricorso all’unica figura a cui, nell’ambito della Pubblica Amministrazione, poter affidare quel ruolo di autonomia e responsabilità giuridicamente riconosciuto e funzionalmente indispensabile.

Le polemiche che ne seguirono (e che talvolta ancora oggi ricorrono) sono orientate a mettere in discussione un livello dirigenziale secondo alcuni privo di contenuti reali, in quanto privo del “comando” su qualcosa o qualcuno. Dimenticando che il medico è dirigente in quanto gli è affidata la responsabilità delle condizioni di salute di una persona, della autonomia nel raggiungimento della diagnosi, delle indagini strumentali e di laboratorio, della terapia, dell’eventuale intervento chirurgico. Funzioni che svolge in autonomia e responsabilità di cui risponde civilmente, penalmente, amministrativamente. Autonomia, responsabilità e gestione di risorse esercitate anche attraverso il momento prescrittivo (dirigenza professionale). Autonomia, responsabilità e gestione che si va ampliando con la responsabilità di Struttura Semplice e la direzione di Struttura Complessa (dirigenza gestionale).

Ha poco senso, dunque, mettere a confronto percentuali che riguardano figure professionali diverse, con ruoli diversi e che nell’affermazione iniziale sono definiti come responsabili di percorsi diversi.

In realtà è proprio quest’ultima affermazione che necessita di un approfondimento, indispensabile per chiarire meglio i rapporti fra due professioni, medica ed infermieristica, strettamente collegate e sinergiche nei confronti della cura di una persona. Due percorsi necessariamente integrati ed orientati allo stesso obiettivo, non in concorrenza, non prevalenti. In realtà un unico percorso per il paziente.
A tale riguardo vi sono, a mio giudizio, alcune considerazioni da fare.

I profondi cambiamenti della società, la nuova situazione demografica, le modifiche del quadro epidemiologico, le nuove esigenze sanitarie, la nuova domanda di salute determinano la necessità di dare risposte coerenti e adeguate da parte dell’organizzazione sanitaria. Un ‘organizzazione che non può fare a meno di professionalità riconosciute e caratterizzate da una specifica progettualità e funzione: un’organizzazione multi-professionale che non prescinde dai differenti ambiti di formazione e responsabilità basata su medici, infermieri e gli altri professionisti sanitari.

Professionisti che obbligatoriamente si devono integrare, che devono condividere la cura del paziente, che non devono segmentare la persona in percorsi parziali, bensì convergere verso una sintesi indispensabile al raggiungimento dello stato di salute o comunque al suo miglioramento (3).

Decidere di portare il paziente in sala operatoria, scegliere una terapia, programmare la modalità di somministrazione, eseguirla personalmente nel caso del chirurgo è differente dal somministrare questa terapia, dall’eseguire procedure strumentali o di laboratorio, dal dare assistenza personalizzata sui singoli bisogni. Sono ambiti professionali diversi, con modalità esecutive diverse, certamente di pari importanza, orientate verso un percorso unico, sia diagnostico, sia terapeutico, sia assistenziale, tracciato dal medico in collaborazione con l’infermiere e gli altri professionisti sanitari. Percorso, che è una sommatoria di responsabilità parziali (non subalterne) tutte funzionali al raggiungimento del risultato di guarigione o miglioramento, percorso di cui tuttavia qualcuno deve assumere la responsabilità complessiva.
 
Pensare ad una divisione del percorso in due tronconi appare contro ogni logica di visione globale della persona-paziente, assumendo unicamente il significato di scalata ad una fetta di “potere”.

Nessuno ha il “potere” sul paziente, visione di stile paternalistico di un passato ormai definitivamente superato. Solo il paziente ha potere su se stesso. Medico e infermiere hanno il compito di intervenire avendo sempre presente l’integrità unica della persona. Ma soprattutto ricordando che chi traccia la “rotta” si assume la responsabilità della direzione scelta, mentre chi la realizza ne è responsabile per la sua parte nell’ambito dell’organizzazione complessiva.

Se qualcuno rema per i fatti suoi, o persegue una “sua rotta” non rende un servizio utile. Anche se ha assunto una fetta di potere.

In merito poi alla dirigenza infermieristica che rappresenta una realtà ineludibile e unanimemente riconosciuta, credo sia da affrontare con criteri diversi rispetto al rapporto percentuale con il totale del personale infermieristico, distinguendo la gestione del quotidiano dal confronto sull’evoluzione delle competenze.

Il rischio immediato è, infatti, quello di estendere frettolosamente aree di sovrapposizione di attività e responsabilità, di confusione nell’ integrazione. In particolar modo nell’esercizio professionale nelle singole realtà  aziendali.

Il problema esiste. Non a caso l’articolo 8 del CCNL della dirigenza sanitaria (2006-2009) indica che “le attribuzioni dei dirigenti di nuova istituzione e la regolazione, sul piano funzionale ed organizzativo, dei rapporti interni con le altre professionalità della dirigenza sanitaria, saranno definite dall’azienda, nel rispetto delle attribuzioni e delle competenze degli altri dirigenti”. In modo da consentire “un adeguato livello di integrazione e collaborazione con le altre funzioni dirigenziali, garantendo il rispetto dell’ unicità della responsabilità dirigenziale per gli aspetti professionali ed organizzativi interni delle strutture di appartenenza”.

E’ questa la direttrice verso cui indirizzare il confronto sulla evoluzione delle competenze. Ma è anche un’ulteriore affermazione che va inequivocabilmente a sostegno della “unicità” del percorso e delle responsabilità nella diagnosi, nella terapia e nella assistenza.

Fabio Florianello
Direttore Struttura Complessa
Anaao Assomed Lombardia
 


(1) “Il medico appartenente alla posizione apicale svolge attività e prestazioni medico-chirurgiche…di programmazione e di  Direzione”.
      “Il medico appartenente alla posizione funzionale intermedia svolge funzioni autonome relativamente ad attività e prestazioni medico-chirurgiche….anche sotto il profilo della diagnosi e cura”.
      “Il medico appartenente alla posizione iniziale svolge funzioni medico-chirurgiche di supporto e funzioni di studio… la sua attività è soggetto a controllo e gode di autonomia vincolata.” (Art. 63 DPR 761/79)

(2) Il possesso del diploma di specializzazione è divenuto obbligatorio in modo definitivo con il DPR 483/97

(3) Art. 66 Codice Deontologia Medica - Rapporto con altre professioni sanitarie
      Il medico deve garantire la più ampia collaborazione e favorire la comunicazione tra tutti gli operatori coinvolti nel processo assistenziale, nel rispetto delle peculiari competenze professionali.
      Art. 14 Codice Deontologico Infermieristico
L’infermiere riconosce che l’interazione fra professionisti e l'integrazione interprofessionale sono modalità fondamentali per far fronte ai bisogni dell’assistito.

 

03 dicembre 2012
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