Nella ‘Quarta riforma’ cambiamo anche la remunerazione delle prestazioni

di Mauro Quattrone

20 NOV - Gentile direttore,
il merito di Ivan Cavicchi con il libro “ Quarta riforma” è quello di aver proposto alla classe politica, agli addetti ai lavori, e alla cittadinanza, una nuova riforma sanitaria, in un paese dove una vera, funzionale, incisiva ed efficacie riforma sanitaria non è stata mai, ne proposta ne attuata.

Abbiamo amministrato, per decenni, un sistema sanitario che è servito esclusivamente, a rimodulare eventi e situazioni che diversamente dovevano essere amministrate nel tempo.

Cavicchi, di questi eventi, ne fa una dettagliata cronistoria: istituzione delle Regioni a statuto ordinario con relative e specifiche competenze, cessazione delle funzionalità degli Enti ospedalieri delle Mutue e riconversioni delle IPAB, fine ingloriosa dei “parlamentini” dell’UUSL travolti dalle corruttele, costituzioni delle ASL e nascita delle Aziende ospedaliere.

In questi ultimi anni o meglio in questi ultimi decenni più che di riforma sanitaria si è agito per contro riformare il sistema sanitario pubblico, poiché tutti i governi sia politici che tecnici, succedutisi, hanno attuato politiche di contenimento o de-finanziamento del SSN: tagli lineari, pesanti piani di rientro regionali, costi standard, blocco contrattuale, blocco del turn-over.
Le Regioni si sono regolate di conseguenza: chiusura strutture ospedaliere territoriali, ridimensionamento posti letto, in parte cancellazione della politica di prevenzione e riabilitazione, istituzione od aumento dei ticket per la spesa ospedaliera, farmaceutica e diagnostica, diminuzione del livelli assistenziali, benefici per malattie rare che vengono riconosciuti in una Regione mentre svaniscono in un'altra, accorpamento delle ASL, liste di attesa interminabili.

Stiamo transitando da un sistema sanitario pubblico, garantito costituzionalmente, ad un sistema sanitario misto poiché, a detta di alcuni studiosi statistico-sanitari centro europei e scandinavi, la contribuzione “ out of pocket” dei cittadini italiani sta superando il venti per cento. Il prossimo passaggio è quello di aderire ad un sistema sanitario privato , cioè assicurativo privato.

E' naturale che in una situazione di limitate risorse e di aumentata domanda di salute deve essere presa in considerazione la “sostenibilità del sistema” .

Il sistema della sostenibilità riguarda le risorse finanziarie messe a disposizione dallo Stato, misurare se queste sono sufficienti a sostenere la domanda interna relativa a prevenzione e cura e riabilitazione del paziente.

Il concetto di sostenibilità, come ampiamente esposto dall'autore del libro, dovrebbe poggiare su tre assunti:
- consumi ed investimenti di capitale che non si riducono nel tempo
- vengono garantite nel tempo condizioni di stabilità
- le risorse investite devono garantire uguali o maggiori produzioni nel futuro
Tutto questo attualmente non è garantito in relazione anche alle “compatibilità” sempre presente nei Patti di stabilità.

Difficile è coniugare “sostenibilità” con “compatibilità”.  Se da un lato si impone la necessità di rifondare o di ripensare coraggiosamente ad una nuova riforma sanitaria in termini di nuova organizzazione e differente e qualificato finanziamento, dall'altro la carenza di risorse, unita a sempre più stringenti vincoli di ordine economico , sembrano costituire limiti invalicabili.

La sfida della “ Quarta riforma” è quella di ricercare un punto di equilibrio fra sostenibilità finanziaria e la garanzia di standard elevati di qualità delle prestazioni senza alcun aumento di costo.

Ma in che modo raggiungere tale traguardo? Cavicchi pensa a delle possibili soluzioni da attuare per valutare esattamente i flussi di spesa in modo da prevedere ,correttamente, i finanziamenti futuri, diversa organizzazione sanitaria strutturale del lavoro e territoriale, ripristinare una programmazione di medio/lungo termine ed io proporrei anche una diversa remunerazione delle prestazione che prenda in considerazione non le singole prestazioni e/o patologie curate ma il ciclo di cura complessivo del paziente in termini di costi e di risultati ottenuti.

L'attuale equilibrio economico aziendale in sanità viene ottenuto cercando il bilanciamento dei costi/ricavi. Ma attualmente abbiamo i mezzi per determinare esattamente il flusso delle risorse immesse nel ciclo produttivo?

In un sistema produttivo industriale il concetto del full-cost è facilmente determinato: sommatoria dei mix produttivi immessi con relativi costi (mano d'opera-materie prime e sussidiarie-investimenti, attività connesse al ciclo produttivo). Il costo in sanità è tutt'altra cosa. Il servizio o il bene sanitario prodotto è immateriale, il servizio non può essere traslato nello spazio e nel tempo, i risultati della cura possono essere percepiti nel tempo.

Anche il fattore umano e degli investimenti ha un ruolo importante : la valenza dell'equipe sanitaria d'intervento, la quantità di tempo che tutta l'equipe dedica alla cura del paziente lo stato complessivo di salute del paziente in cura, le tecnologie ed innovazioni immesse nella cura.

Tutte queste caratteristiche rendono molto difficile la schedulazione dei costi in sanità.
Cavicchi senza minimi termini boccia i costi standard anche perché questi non hanno prodotto il benché minimo risultato sperato in termini di efficienza.

Naturalmente mancando una modellizzazione comune dei processi e metriche comuni di valutazione è difficile stabilire un costo prevedibile o costo standard.

Differente è il metodo attuato nei paesi anglofoni dove sono state realizzate la valutazione dei processi e dei costi mediante il Process Mapping e la valutazioni degli esiti mediante metriche ICHOM, (ovvero Consorzio internazionale per la misurazione degli outcome in ambito sanitario).

Un nuovo sistema organizzativo presuppone anche l’implementazione o la costituzione di un nuovo sistema informatico basato sul Valued-Based Heath Care IT, questo per creare modelli standardizzati per le condizioni mediche per migliorare l'usabilità ed evidenziare le informazioni più pertinenti alla gestione di ogni specifica condizione, per raccogliere dati di tutto il ciclo completo delle prestazioni mediche, per adottare standard di interoperabilità.

Mancando tutti questi presupposti è impossibile equiparare costi o prendere a riferimento i costi, sostenuti per curare una patologia, tra una Regione Benchmark con un'altra Regione non Benchmark. L'asimmetria comparativa, tra queste due realtà, si evidenzia ulteriormente se andiamo a valutare i costi indiretti di supporto direzionale, tecnico amministrativo e logistico.

L'ospedale che io ed Ivan abbiamo conosciuto all'inizio della nostra attività lavorativa era una struttura completamente differente dall'attuale: Direzioni, reparti e servizi, un piccolo, se esisteva, centro dati che utilizzava schede forate, un centralino e qualche magazzino interno, mensa gestita direttamente dall'ospedale.

L'attuale e moderna organizzazione della struttura aziendale sanitaria è molto più complessa ed articolata, per raggiungere l'efficacia delle prestazioni il core-business ospedaliero deve utilizzare una grande quantità servizi finalizzati all'ottimizzazione del processo..

Pertanto nascono una quantità di acronimi e nomi di servizi che governano i rapporti interni della nuova organizzazione ospedaliera: Cup, Recup, Urp, CoAn, Supply Chain management, Ingegneria clinica, Fund raising, Servizio qualità, CED, Ufficio stampa, Ufficio legale, servizi terziarizzati, outsourcing

Tutte queste attività di supporto operativo hanno un costo complessivo (Resource drivers) e un costo per singola attività fornita (Cost drivers). Sono questi i costi che ribaltati in “step down” o a cascata sui centri di costo operativi core- business determinano il “full-cost” o costo operativo per attività sanitarie.
E' naturale che in una situazione spannometrica, dove ogni Regione adotta la propria Contabilità analitica, in una situazione dove ogni ASL adotta metodi o parametri di rifermento propri ed organizzazione interna esclusiva , l'adozione del Costi standard ha rappresentato il fallimento in termini di razionalizzazione e qualificazione della spesa corrente.

Constatato ciò si è preferito ritornare, in parte, all'adozione del vecchio sistema capitario, per la ripartizione del FSN agganciato ai LEA e diviso per classi di età in relazione dell'ultimo censimento.

Pertanto sono sempre le Regioni con maggiori classi demografiche di over 65 anni e maggiori under 1 anno ad accaparrarsi le maggiori contribuzioni finanziarie regionali, sicuramente non quelle regioni che hanno adottato politiche di best-pratices sanitarie.

Un'analisi e uno studio dettagliato e metodologico dei flussi di costo ed una revisione del sistema di rimborso delle prestazioni sarebbe un ottimo punto di partenza.

Questo è nel programma e negli obiettivi della “Quarta Riforma” poiché viene testualmente ampiamente specificato da Cavicchi

Tutti i sistemi che si limitano a curare le malattie sono intrinsecamente insostenibili. I sistemi sostenibili sono quelli che bilanciano i costi della cura con la produzione di salute.
 
Mauro Quattrone
Consulente AGeNas

20 novembre 2016
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