Fibroma uterino: diagnosi, appropriatezza e sostenibilità economica

di Marco Landucci

Tra le patologie ginecologiche, il fibroma uterino è una delle più diffuse e sottovalutate, con un grande impatto sulla qualità della vita delle pazienti in termini di relazioni interpersonali, performance lavorative, fertilità. Recentemente, un corso ECM da 12 crediti disponibile sulla piattaforma iecm.it affronta la tematica sia dal punto di vista clinico che farmaco-economico e di politica farmaceutica. Quotidiano Sanità ne ha parlato con i responsabili scientifici del corso.

29 FEB - Una patologia estremamente frequente. E silente, perché molto spesso non manifesta sintomi, tanto che ”è difficile conoscere la sua esatta incidenza poiché molte donne ignorano di esserne affette.- dice Costantino Di Carlo, professore associato di Ginecologia e Ostetricia del Dipartimento Universitario di Scienze Ostetrico Ginecologiche, Urologiche e Medicina della Riproduzione dell’Università di Napoli Federico II- Tuttavia, si può ritenere che interessi dal 20 al 50% delle donne”. È il fibroma uterino, che impatta fortemente sulla qualità della vita delle donne che ne sono affette. “Nelle pazienti sintomatiche, la sintomatologia consiste, in genere, in sanguinamenti mestruali molto abbondanti e dolorosi, senso di pesantezza e di ingombro addominale, disturbi della minzione e della defecazione dovuti alla compressione, rispettivamente, della vescica e del retto. È evidente, che a seconda delle dimensioni del fibroma avremo sintomi lievi o estremamente severi. In quest’ultimo caso la qualità di vita della paziente può risentire molto gravemente della patologia. Non esistono strategie di prevenzione, anche se alcuni dati sembrano suggerire che l’impiego della pillola estroprogestinica si associ ad una ridotta incidenza della patologia.”, sottolinea il professor Di Carlo.  
Al Fibroma Uterino è stato dedicato un corso Ecm in modalità Fad disponibile sulla piattaforma iecm.it dal titolo “Il percorso di cura della paziente con fibroma uterino: diagnosi, appropriatezza e sostenibilità economica”. L’ obiettivo del corso è quello di affrontare la tematica della donna affetta da fibroma uterino in un’ottica multidisciplinare, grazie al contributo di esperti dalle competenze specifiche, per migliorarne la conoscenza e sensibilizzare i decisori pubblici sulla gestione a 360° della patologia dall’aspetto clinico e terapeutico, alle implicazioni farmaco-economiche correlate ai costi diretti sul SSN della patologia e della sua cura, fino agli aspetti della appropriatezza prescrittiva e della gestione distributiva dei farmaci.
 
Composto da quattro moduli didattici che alternano lezioni magistrali dei docenti, in forma di video lezioni, a contenuti di approfondimento, il corso vuole essere un efficace strumento di aggiornamento e riflessione sul tema per farmacisti, medici di medicina generale e ginecologi ed è sponsorizzato da Gedeon Richter.
 
Se è difficile per una donna capire e distinguere gli eventuali sintomi, la visita ginecologica è il primo passo per dissolvere i dubbi. “La presenza di un nodulo fibromatoso che deforma l’utero- dice Di Carlo - può essere diagnosticata con il semplice esame bimanuale ginecologico che, inoltre, in presenza di un utero di volume aumentato può, quanto meno, porre il sospetto di un nodulo intramurale, “nascosto” nella parete uterina, o intracavitario, cioè all’interno della cavità uterina. L’ecografia, specie con metodica transvaginale, consentirà di definire meglio la diagnosi. In casi selezionati, tecniche come l’isteroscopia diagnostica e la risonanza magnetica consentiranno un’ulteriore approfondimento diagnostico”.

La terapia del fibroma sintomatico è, ancora oggi, prevalentemente chirurgica: possono essere asportati i noduli (intervento di miomectomia) o può essere necessario asportare tutto l’utero (intervento di isterectomia). “La miomectomia può essere effettuata utilizzando tre vie: laparotomia, laparoscopica e isteroscopia. – precisa il professor Di Carlo - La via laparotomica prevede l’apertura della cavità addominale. Con la laparoscopia si gonfia la cavità addominale, si visualizza il suo interno con il laparoscopio, che viene fatto passare attraverso l’ombelico, e si opera con strumenti sottili che passano attraverso delle minuscole aperture. L’isteroscopia, infine, prevede l’inserimento nella cavità uterina dell’isteroscopio, attraverso la vagina ed il canale cervicale. L’operatore potrà così rimuovere i noduli che interessano l’interno della cavità. È possibile, inoltre, ricorrere anche a tecniche non chirurgiche quali l’embolizzazione del nodulo o le radiofrequenze, ma sono ancora pochi i centri specializzati che praticano queste metodiche”.

Sul fronte farmacologico, il ginecologo ha a disposizione opzioni che intervengono sul volume del fibroma e sul sanguinamento. In passato le terapie farmacologiche avevano il difetto di non poter essere usate per tempi prolungati, mentre i loro benefici venivano rapidamente persi- conclude Di Carlo - Recentemente è stato introdotto un nuovo farmaco (ulipristal acetato 5 mg) che assicura il rapido controllo del sanguinamento uterino con insorgenza di amenorrea nella maggioranza delle pazienti entro 5 giorni dall’inizio della terapia e riduzione del volume dei fibromi uterini clinicamente rilevante nell’80% delle pazienti, con effetto mantenuto anche nei mesi successivi alla cessazione della terapia e inoltre non sono stati evidenziati effetti collaterali di rilievo. Attualmente, in Italia, il suo uso è previsto solo come terapia preoperatoria, in preparazione all’intervento chirurgico.
 
Le terapie farmacologiche per il fibroma uterino rientrano fra quelle la cui prescrizione è a carico del Servizio Sanitario Nazionale: la cosiddetta “Nota 51”. “La nota 51 si occupa del fibroma uterino in due scenari diagnostici: nel trattamento sintomatologico del fibroma uterino non operabile e nel trattamento farmacologico propedeutico all’intervento, eseguibile sia in laparoscopia che a cielo aperto”, dice il dottor Michele Lattarulo,direttore dell’Area Farmaceutica del Policlinico di Bari. “Il percorso di erogazione dei farmaci che rientrano nella nota ministeriale è un percorso di classe – continua Lattarulo - Si tratta di farmaci soggetti a un piano terapeutico redatto da uno specialista, generalmente ospedaliero o di Asl e la distribuzione avviene in forma diretta, a cura delle farmacie ospedaliere o di quelle dei servizi territoriali, anche se la maggior parte delle Regioni ha optato la distribuzione “in nome e per conto”, un meccanismo che prevede l’acquisto del farmaco da parte delle Regioni o dalle Asl capofila, e la distribuzione affidata alle farmacie per il singolo paziente, riconoscendo al farmacista la sola prestazione professionale, con un risparmio legato alle condizioni di maggior favore che la Regione riesce a ottenere”.
 
Ma quanto pesano i farmaci destinati alle patologie genito-urinarie, che la Nota 51 fa ricadere sulle casse del SSN? “Incidono per circa il 5% sulla spesa farmaceutica nazionale e per il 2,7% sulla spesa a carico esclusivo del Servizio Sanitario Nazionale”, precisa Lattarulo.” La terapia farmacologica del fibroma uterino assorbe solo una piccola quota di questo 2,7%, in gran parte destinato ai farmaci impiegati contro i tumori maligni dell’apparato genito-urinario”.
 
“Dunque, per quanto riguarda fibroma uterino – conclude Lattarulo - possiamo dire che la terapia farmacologica segue un percorso di appropriatezza, perché la nota ministeriale non ne permette un utilizzo al di fuori dello schema terapeutico”.

Marco Landucci

29 febbraio 2016
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