Congresso cardiologia Usa. Ancora incertezze sulla "durata ideale" della doppia terapia antiaggregante

di Maria Rita Montebelli

Presentati al congresso dei cardiologi americani quattro importanti studi (vedi approfondimenti), realizzati per definire quale dovrebbe essere la durata ideale della doppia terapia antiaggregante dopo un’angioplastica coronarica con posizionamento di stent. Ma anziché dare risposte definitive, i risultati di questi trial hanno generato nuove domande

17 NOV - Ogni anno milioni di persone con angina o infartuate vengono trattate con stent coronarici. Quelli ‘medicati’ (DES) riducono maggiormente il rischio di restenosi, rispetto a quelli metallici (BMS), ma possono esporre al rischio della trombosi intra-stent. Per evitare la trombosi dello stent (condizione rara ma che si associa di frequente ad un infarto, anche fatale) o altre complicanze cardio e cerebro-vascolari (cosiddetti MACCE, Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Event), le linee guida delle società scientifiche raccomandano di effettuare una doppia terapia antiaggregante (aspirina + un altro antiaggregante come il clopidogrel o il prasugrel) per un anno dopo il posizionamento di stent medicati.
 
Tuttavia, sebbene l’incidenza di trombosi intra-stent e di altri eventi ischemici si vada riducendo col tempo, il rischio di queste complicanze permane tuttavia anche oltre un anno dall’angioplastica.
 
La doppia anti-aggregazione rappresenta dunque un trattamento importantissimo, salva-vita, sulla cui durata tuttavia ci sono ancora molte incertezze e controversie. E’ il motivo per cui erano attesi con grande interesse i risultati di quattro studi sulla doppia terapia antiaggregante, presentati nel corso della prima delle sessioni late breaking clinical trial al congresso dell’American Heart Association.  
Due di questi studi, l’ITALIC e l’ISAR-SAFE sono stati interrotti precocemente per problemi di arruolamento troppo lungo, ma anche perché il numero degli eventi occorsi durante lo studio è stato circa la metà di quello previsto (in media l’1,5% contro il 3% previsto); segno questo dell’evidente miglioramento delle procedure di angioplastica e della maggior efficacia e sicurezza degli stent medicati di ultima generazione. Gli autori di questi studi ritengono tuttavia di poter affermare che un trattamento di 6 mesi con ASA+clopidogrel non sia inferiore ad uno protratto per 12 mesi (ISAR-SAFE) o per 24 mesi (ITALIC).
 
Di tutt’altro avviso gli autori dello studio TAXUS Liberté, secondo i quali il trattamento con prasugrel, aggiunto all’aspirina per 30 mesi, porta ad un abbattimento dei MACCE del 60% e degli infarti del 75% rispetto ai soggetti trattati con la doppia antiaggregazione per soli 12 mesi.
 
E infine il DAPT, lo studio fortemente voluto dall’FDA e realizzato dai ricercatori di Harvard per valutare rischi e benefici della doppia terapia antiaggregante protratta oltre il primo anno, nei soggetti trattati con stent coronarici. In questo studio, per ogni 1000 pazienti trattati con doppia antiaggregazione proseguita fino a 30 mesi, rispetto a quelli che avevano proseguito con la sola aspirina, sono stati risparmiati 20 infarti e 9 trombosi dello stent. Per contro si è registrato un eccesso di 5 decessi per cause non cardiache (dovuto, sostengono gli autori, ad uno squilibrio in fase di arruolamento che ha portato ad assegnare un eccesso di pazienti con tumori già diagnosticati nel braccio di doppia antiaggregazione prolungata a 30 mesi) e di 10 sanguinamenti moderato-severi, ogni mille pazienti trattati.
 
“L’interruzione della doppia antiaggregazione a 6 mesi, dopo un impianto di DES – ha commentato il professor Gilles Montalescot, Professore di cardiologia presso l’Ospedale Pitié-Salpétrière di Parigi (Francia)- è possibile; c’è tuttavia un beneficio in termini di risparmio di eventi ischemici nel proseguirla oltre il primo anno. D’altra parte, più si prosegue la doppia antiaggregazione, maggiore è il rischio di sanguinamenti.
 
Da questi studi è emerso inoltre un aumento del rischio di infarti e di trombosi dello stent entro 90 giorni dalla sospensione del trattamento con tienopiridine. I benefici osservati con la doppia anti-aggregazione sembrerebbero maggiori per il prasugrel, rispetto al clopidogrel. Resta tuttavia molto difficile al momento individuare i pazienti che possono trarre un beneficio reale dal prolungamento della doppia antiaggregazione.
 
Per questo non è possibile dare una regola generale sulla durata che dovrebbe avere la doppia terapia antiaggregante; allo stato attuale possiamo solo basarci su decisioni individuali, cioè prese su misura del singolo paziente.
 
Nei soggetti ad elevato rischio di sanguinamento probabilmente conviene interromperla prima, a 6 mesi o addirittura 3, se il rischio è troppo alto e se questi pazienti hanno ricevuto dei DES di ultima generazione. In quelli a basso rischio di sanguinamento, conviene forse spingersi oltre un anno di doppia terapia antiaggregante. Non è escluso infine che dalle ulteriori analisi in corso nell’ambito dello studio DAPT, riguardanti ad esempio la genetica e i biomarcatori, emergano dei nuovi dati che potrebbero consentirci un giorno di personalizzare in maniera ancora più accurata la terapia di questi pazienti ”.
 
Alcuni rappresentanti dell’FDA, intervenuti alla presentazione dei risultati dello studio DAPT, hanno fatto sapere che stanno valutando con grande attenzione tutti i dati dello studio DAPT con particolare riguardo al segnale di safety rilevato (l’eccesso di decessi nel gruppo trattato con doppia terapia antiaggregante fino a 30 mesi) ma che per il momento non sono giunti ad alcuna conclusione. L’FDA raccomanda dunque ai medici di non modificare per il momento la prescrizione di questi farmaci e ai pazienti di non abbandonare il loro trattamento in quanto questo potrebbe causare un aumentato rischio di infarti, trombosi, ictus e altre complicanze cardiovascolari.
 
Lo studio DAPT è stato pubblicato in contemporanea con la presentazione al congresso dell’AHA, sul New England Journal of Medicine.
 
Maria Rita Montebelli

17 novembre 2014
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