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Il governo delle liste di attesa. Più attenzione alla “presa in carico” 

La strada scelta per governare il fenomeno è quella di concentrarsi sulla offerta e sulla domanda delle prestazioni e quindi di lavorare per massimizzare la prima e razionalizzare la seconda. Questa prima parte è quindi dedicata all’analisi di come la presa in carico viene trattata nel  Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa, mentre la seconda sarà dedicata alle modalità con cui promuoverla e realizzarla.

Il tema delle liste di attesa (sottinteso: per le prestazioni ambulatoriali) è centrale nel dibattito sulla sanità italiana. Vale allora la pena di provare a ragionare sulla strada scelta per governare il fenomeno e sulle opportunità e rischi di questa scelta. In estrema sintesi la strada scelta è quella di concentrarsi sulla offerta e sulla domanda delle prestazioni e quindi di lavorare per massimizzare la prima e razionalizzare la seconda. Di fatto a prevalere è la prima, perché potenzialmente in grado di dare effetti più a breve termine. Cercherò di illustrare in due successivi interventi l’esigenza di integrare questo approccio “prestazionale” con un approccio che punti di più sulla “presa in carico” dei percorsi ambulatoriali in cui non è più il paziente a “cercare” la prestazione o le prestazioni, ma è il sistema a organizzarla/e e offrirgliela/e. L’intervento è diviso in due parti. Questa prima parte è dedicata all’analisi di come la presa in carico viene trattata nel Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa, mentre la seconda sarà dedicata alle modalità con cui promuoverla e realizzarla.

Il Piano Nazionale per il Governo delle Liste di Attesa e la presa in carico: le regole
La base su cui opera il Ssn in tema di liste di attesa è il Piano Nazionale di Governo delle Liste di attesa 2019-2021. Il PNGLA è un sistema chiuso che definisce e limita le prestazioni oggetto di monitoraggio, che sono 69 in totale, divise in 14 visite e 55 esami strumentali. Questa chiusura lascia fuori diverse discipline specialistiche ad elevata prevalenza epidemiologica come l’allergologia e la reumatologia. A pagare questi “buchi” sono prima i pazienti e poi le discipline. I primi non trovano una risposta e i secondi non trovano uno spazio nelle strutture pubbliche (almeno finché avranno voglia di cercarlo). Questa “chiusura” lascia poi fuori le visite specialistiche in aree fondamentali come la neuropsichiatria infantile e la psichiatria.

Il PNGLA distingue con chiarezza natura e percorsi delle prestazioni (di visita o strumentali) cosiddette di “primo accesso” rispetto a natura e accesso delle prestazioni corrispondenti a un “accesso successivo”. Le prestazioni di primo accesso sono quelle che si rendono necessarie per la valutazione di un problema clinico nuovo o per la valutazione della recrudescenza di un problema clinico già noto di tipo cronico. Le prestazioni di “accesso successivo” corrispondono a tre situazioni diverse tra loro: quelle che si rendono necessarie per approfondire un caso clinico “nuovo” da parte del livello specialistico che lo ha già valutato, quelle che servono per controllare a breve termine (follow-up) l’evoluzione di un caso e quelle che si rendono necessarie per il monitoraggio periodico di una condizione cronica. Le prestazioni incluse negli “accessi successivi” possono anche essere per semplicità definite “controlli”. Queste tre tipologie di prestazioni ambulatoriali sono quelle che vanno (o andrebbero) gestite con i percorsi di presa in carico.

Le prestazioni di primo accesso vanno richieste dal medico di medicina generale o dal pediatra di libera scelta. Nella loro prescrizione va specificata la classe di priorità U (urgente), B (breve), D (differita) e P (programmata). La classe di priorità andrebbe attribuita con riferimento ai cosiddetti RAO (Raggruppamenti di Attesa Omogenei), sul cui utilizzo i medici prescrittori andrebbero formati e monitorati. Le prestazioni corrispondenti alle diverse classi di priorità hanno tempi massimi di attesa ovviamente diversi: per le U 72 ore, per le B 10 giorni, per le D 30 giorni per le visite e 60 per gli esami e per le P 120gg. Le agende di prenotazione per le diverse prestazioni vanno tenute distinte tra le tre classi di priorità B, D e P.

Le prestazioni di controllo, e quindi i percorsi di presa in carico, sono riconosciute fondamentali dal PNGLA. Esse sono per definizione destinate a pazienti con un rischio clinico maggiore in quanto già selezionati come meritevoli di approfondimento e valutazione. Esse vanno gestite con agende dedicate e vanno prescritte dal medico che le decide, di regola lo specialista pubblico, visto che si tratta per lo più di prestazioni successive ad una prima valutazione specialistica e che la prescrizione su ricettario del Ssn la possono fare solo i medici dipendenti pubblici o convenzionati col Ssn. Stralciamo la parte del PNGLA in cui si affronta la problematica dei controlli: “… le prestazioni successive al primo accesso devono essere prescritte dal professionista che ha preso in carico il paziente senza che questi sia rimandato al MMG/PLS per la prescrizione. A tal fine, le Aziende devono prevedere idonee modalità per far sì che le prestazioni successive al primo accesso siano prenotate, se non diversamente richiesto dal paziente, contestualmente alla produzione della prescrizione da parte del medico specialista della struttura. In tal senso, l’organizzazione aziendale deve dotarsi di strumenti atti a garantire l’effettiva “presa in carico” del cittadino paziente, pianificando la fruibilità delle prestazioni in modo tempestivo e congruo con il decorso della patologia, anche nell’ottica di evitare il ricorso a prestazioni caratterizzate da una più elevata complessità erogativa (es. ospedalizzazione c.d. evitabile).”

Il PNGLA sulla presa in carico dice anche di più in ambito cardiovascolare e oncologico, in cui il Piano prevede che “ai fini dell’appropriatezza organizzativa e dell’erogazione sequenziale delle prestazioni ricomprese nei PDTA, le Regioni e Province Autonome individuano specifici gruppi di prestazioni ambulatoriali e ne promuovono l’erogazione anche attraverso il day service. “ Poi nel glossario si da una definizione sia dei PDTA che del day service.

I percorsi di presa in carico dovrebbero ottenere più risultati contemporaneamente:

• favorire il cittadino sollevato dalla incombenza di doversi rivolgere al proprio medico di fiducia per la trascrizione delle prestazioni richieste e di doversi prenotare la prestazione;
• favorire un miglioramento della appropriatezza delle prescrizioni che vengono inserite in percorsi strutturati allo scopo;
• aumentare il tempo clinico del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta sollevati dal lavoro di trascrizione delle richieste dello specialista.

Per quanto riguarda il monitoraggio, il PNGLA prevede esplicitamente il monitoraggio sia ex ante che ex post delle prestazioni di primo accesso in funzione della classe di priorità, mentre per i percorsi di presa in carico prevede il “Monitoraggio dei Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA) in ambito cardiovascolare e oncologico con indicazione di altre aree critiche”. Anche gli indicatori “core” del Nuovo Sistema di Garanzia (NSG), quelli con cui il Ministero dal 2020 effettua il monitoraggio della erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza da parte delle Regioni, includono solo il rispetto dei tempi massimi di attesa per le prestazioni di primo accesso con classe di priorità B. Del resto anche in una recente indagine sperimentale dell’Agenas-Fondazione The Bridge sui tempi di attesa cui hanno aderito diverse Regioni, le elaborazioni sono state fatte per le prestazioni con classe di priorità B e D. All’interno del NSG è prevista, al di fuori degli indicatori “core”, anche la sperimentazione del monitoraggio di alcuni PDTA (relativi alla broncopneumopatia cronica ostruttiva, allo scompenso cardiaco, al diabete, al tumore della mammella nella donna, al tumore del colon e al tumore del colon retto). Dopo la sperimentazione degli indicatori prescelti per gli anni 2017-2020, questo monitoraggio è uscito dai radar.

Anche i cosiddetti “percorsi di tutela”, che dovrebbero permettere al paziente residente la possibilità di ricevere “comunque” la prestazione presso un erogatore privato accreditato qualora la stessa non fosse disponibile presso il CUP di competenza, riguardano solo le prestazioni di primo accesso. Così come le prestazioni di primo accesso sono le uniche prese in considerazione nel provvedimento, iscritto all’ordine del giorno della seduta della Stato-Regioni del prossimo 25 gennaio, che punta a definire i contenuti informativi delle varie sezioni web dedicate a tempi e liste d’attesa e a individuare una modalità di monitoraggio dei dati e delle informazioni all’insegna della trasparenza dei contenuti pubblicati, fruibilità e semplicità di accesso.

In sintesi, il PNGLA prevede un ruolo importante per le prestazioni di presa in carico, sia relative al completamento dei percorsi di valutazione dei “nuovi”casi, che di quelli di follow-up a breve termine che di monitoraggio periodico. Chiarisce chi debba prescrivere e chi debba fare la presa in carico (lo specialista), chiarisce le aree in cui la presa in carico è prioritaria (oncologica e cardiovascolare) e le forme organizzative con cui farla (day service e PDTA). In compenso, riserva scarsa importanza al monitoraggio dei percorsi di presa in carica, non li include nel monitoraggio dei LEA, non prevede per loro percorsi di tutela e non ne prevede la copertura in termini di trasparenza.

Il Piano Nazionale per il Governo delle Liste di Attesa e la presa in carico: le criticità
L’impressione è che con la pandemia il sistema della presa in carico delle prestazioni ambulatoriali sia in buona parte saltato. Qualche dato sulla significativa diminuzione delle visite di controllo si trova nel Portale Statistico dell’Agenas che evidenzia come tra il 2019 e il 2022 le visite di controllo siano passate dalle 54,14 all’anno ogni 100 abitanti a 45,57 contro una diminuzione inferiore delle prime visite “altre tipologie” (oltre a quella neurologica, oculistica e ginecologica) passate da 36,24 a 31,01. La quota di prestazioni di controllo erogate dal Ssn rimane comunque alta, come testimoniato dal grafico della Figura 1, di fonte Agenas, che evidenzia come nel 2022 sul totale di visite specialistiche effettuate il 54,3% a livello nazionale siano state visite di controllo, con una forte variabilità tra Regioni. I dati Agenas del primo semestre evidenziano una ripresa nel numero di visite di controllo, anche se esse rimangono ancora al di sotto del dato 2019 (vedi Figura 2).

Figura 1 Proporzione tra prime visite e visite di controllo erogate dal Ssn nel 2022. Fonte: Agenas.

Figura 2 Variazione percentuale nel numero di visite di controllo erogate dal Ssn tra primo semestre 2022 e primo semestre 2019. Fonte: Agenas.

Purtroppo mancano informazioni su come vengono gestiti nel Ssn i percorsi di presa in carico e quindi se siano gestiti senza il coinvolgimento prescrittivo del medico di fiducia, se facciano parte di percorsi strutturati a tipo day service o PDTA e se rispettino i tempi adeguati per la condizione clinica. Il timore è che senza regole e verifiche adeguate il sistema della presa in carico finisca con l’essere sacrificato in favore della apertura del maggior numero possibile di posti e di agende utile per la riduzione “costi quel che costi” della lista di attesa per le prime prestazioni, quelle oggetto di monitoraggio, quelle che finiscono sui giornali o che sollecitano l’interesse di Milena Gabanelli. Questo orientamento è testimoniato ad esempio dagli obiettivi dati dalle Regioni alle Aziende, vedi quelli 2023 delle Marche che in tema di liste di attesa includono solo le percentuali di prestazioni con classe di priorità B e D incluse nel PNGLA che rispettano il tempo di attesa previsto dal Piano (le visite oculistiche, ortopedica e cardiologica più mammografia, TAC torace, ecocolordoppler tronchi sovraaortici, ecografia ostetrico ginecologica e RMN colonna vertebrale). Per inciso il valore da raggiungere è il 90%.

In assenza di percorsi strutturati e monitorati di presa in carico a livello ambulatoriale il rischio è che le prestazioni che vi andrebbero incluse finiscano per gravare sulle agende delle prestazioni di primo accesso e sul lavoro dei medici di medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta, o addirittura per gravare sulle tasche dei cittadini o le attività dei Pronto Soccorso.

Claudio Maria Maffei
Coordinatore Tavolo Salute Pd Marche

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