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Appropriatezza prescrittiva: maneggiare con cura

Gentile Direttore,
la collega Mancin nella lettera al QS ha sollevato alcuni condivisibili dubbi sui recenti accordi veneti che prevedono incentivi finanziari per medici che “applicando criteri di appropriatezza” favoriranno una “riduzione delle prescrizioni di specialistica ambulatoriale”, come Tac e risonanze magnetiche.

Una differenza di fondo distingue le iniziative di controllo delle prescrizioni farmaceutiche - a partire dalle Note AIFA per l'appropriatezza - da quelle sugli accertamenti in rapporto ai LEA: la terapia appropriata parte un dato conoscitivo certo e da solidi riferimenti decisionali, ovvero la diagnosi dalla quale discendono le indicazioni terapeutiche EBM, secondo lo schema se…allora (in un assistito affetto da diabete ed obesità il farmaco appropriato è la metformina).

Non esiste un unico esame appropriato a priori per ogni situazione o sintomo, perché i test clinici partono da una situazione iniziale indeterminata e incerta con l’obiettivo di arrivare ad una probabilità finale di (relativa) certezza; soprattutto in presenza di sintomi aspecifici, vaghi o atipici viene generata una gamma di ipotesi, tra le quali solo al termine dell’iter emergerà quella corretta, spesso dopo una indagine a tappe basata su “tentativi ed eliminazione degli errori” non pre definibile. Insomma, le strategie cognitive e le inferenze diagnostiche indiziarie, abduttive e/o bayesiane, differiscono dello schema decisionale terapeutico, lineare e deduttivo, per la varietà, unicità, incertezza e complessità della casistica clinica.

L'appropriatezza e l'inappropriatezza diagnostica riguardano i singoli test in situazioni cliniche specifiche, ricorrenti e ben definite, da valutare prima e dopo interventi formativi ad hoc, per correggere sia eventuali eccessi (over use) sia deficit (under use) prescrittivi, recuperando risorse dal sovra utilizzo per compensare gli scostamenti in difetto rispetto agli standard di buona pratica. Secondo il presidente di Gimbe "qualunque intervento per ridurre l'inappropriatezza professionale deve essere guidato dal principio del “disinvestimento e riallocazione”, perché in tutti i percorsi assistenziali convivono aree di over use e di under use".

L'inappropriatezza per eccesso di accertamenti diagnostici è dovuta a più motivazioni, oltre alle pressioni dei pazienti per ottenere prescrizioni "compiacenti" o all'induzione della domanda da parte dell'offerta. Non sempre in un sistema a rete come quello territoriale il professionista a cui imputare la prescrizione è il MMG; basta pensare agli esami suggeriti dagli specialisti, a quelli di recente introduzione e di costo elevato, alle indagini e ai follow-up per patologie a bassa prevalenza o rare. Spesso la MG è solo il terminale delle prescrizioni indotte da altri professionisti, come quelli privati consultati per le carenze dell'offerta pubblica, per i quali il rischio di inappropriatezza conta meno dell'auto-tutela legale.

Anche nel campo della diagnostica, come nel caso delle terapie farmacologiche per la cronicità, il problema è spesso l'ipoprescrizione di accertamenti raccomandati dalle linee guida e dai PDTA. In sostanza le ricerche che documentano uno scarso rispetto dei percorsi e una bassa aderenza alle cure dei cronici testimoniano fenomeni di inappropriatezza per difetto. In un’ottica di popolazione gli sforzi degli amministratori pubblici dovrebbero essere indirizzati prioritariamente a correggere l’under use, che può avere un impatto negativo sugli esiti delle condizioni croniche e indirettamente sulla spesa maggiore del sovra utilizzo.

La correzione degli scostamenti in eccesso o in difetto non ha come parametro valutativo la media di spesa o i volumi prescrittivi complessivi ma la verifica di interventi formativi finalizzati a modificare specifiche richieste di test in definite categorie di pazienti, come suggerisce ad esempio la campagna formativa ed informativa di choosing wisley. Le raccomandazioni relative a numerosi test di laboratorio e per immagine, formulate dalle associazioni professionali, puntano a sottrarre dal complesso degli esami quelli potenzialmente inappropriati per eccesso in situazioni ben definite, come ad esempio “Non eseguire RM Lombosacrale nelle prime sei settimane in caso di lombalgia senza segni/sintomi di allarme”.

L'appropriatezza diagnostiche ha anche risvolti temporali, al di là del sovra o sotto utilizzo; ad esempio i Raggruppamenti Omogenei di Attesa (RAO) prevedono tempistiche adatte per alcune indagini in relazione alla sintomatologia e al "profilo" del paziente, al fine di ottimizzare i tempi di esecuzione e favorire una riduzione delle liste d'attesa. La promozione dell’appropriatezza temporale richiede la sinergia tra interventi formativi e cambiamenti organizzativi, condivisi e concertati tra i professionisti coinvolti per modificare routine comportamentali, da valutare a distanza dall'introduzione delle raccomandazioni.

In un sistema a rete multi-attore e multi-livello è rischioso accettare implicitamente l'idea che l'appropriatezza specialistica sia riconducibile alla responsabilità e quindi al controllo, nel senso di una generica riduzione delle prestazioni, di un unico attore professionale come il MMG.

Dott. Giuseppe Belleri

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