I pazienti non sono DRG e la cura non è una voce di spesa

14 APR - Gentile Direttore,
negli ultimi tempi si parla spesso di ospedali in crisi, di mancanza di posti letto, di reparti intasati e attese in barella di un posto letto per il ricovero.
Numerosi articoli, alcuni dell’Anaao Assomed, hanno ben spiegato come il fenomeno dell’attesa di un posto letto in barella (boarding) sia la conseguenza inevitabile del progressivo taglio dei posti letto, sia per acuti che di lungodegenza, avvenuto negli ultimi anni. Dal 2010 al 2020 sono stati tagliati in Italia 30.492 posti letto per acuti, una riduzione del 19%, che è arrivata a sfiorare il 30% per la lungodegenza.
Occorre tuttavia precisare che non sono tutti i reparti ospedalieri ad affogare. Anzi, la situazione è molto diversa da reparto a reparto, anche all’interno dello stesso ospedale.

Nella narrazione sugli ospedali al collasso e i reparti intasati, anche su scala nazionale, manca sempre (e, forse, non è un caso) un’analisi precisa su 3 aspetti chiave:
1. Quali sono i reparti intasati
2. Chi sono gli intasanti
3. E, soprattutto, le cause del fenomeno

I reparti che soffrono maggiormente della carenza di posti letto in relazione alle richieste di cura si trovano nei dipartimenti di area medica, e sono, soprattutto, la Medicina Interna e le Geriatrie.Qual è la caratteristica peculiare di queste aree? Un paziente affetto da una patologia cosiddetta “chirurgica“ può essere troppo anziano o avere troppe comorbidità per essere sottoposto a un intervento e quindi non verrà ricoverato nel reparto di Chirurgia; un cardiopatico scompensato anziano, con rialzo della troponina, può avere "una discrepanza dovuta a anemia, tachicardia e insufficienza renale" e non avere indicazioni a coronarografia e, quindi, non verrà ricoverato nel reparto di Cardiologia; un paziente con una frattura di branca del bacino o di femore non chirurgica, con sola indicazione ad evitare il carico, non verrà ricoverato nel reparto di Ortopedia: sono moltissimi gli esempi simili a questi che ogni giorno accadono nelle nostre corsie.
È spesso la procedura, e non la patologia, a definire l’area di ricovero di un paziente.

Inoltre, i pazienti giungono in ospedale, la maggior parte delle volte, non solo per problemi “sociali”, bensì per una commistione di problemi clinici e problemi assistenziali cronici, per cui la dimissione diretta in una Struttura Territoriale non è un percorso accessibile. Il risultato è che nessuno è troppo complesso o troppo anziano perché il ricovero in Medicina Interna o Geriatria sia non appropriato. Quel che è peggio, però, è che prima di poter accedere al reparto bisogna passare attraverso i canonici giorni su una barella del Pronto Soccorso in boarding. Ne consegue che il Pronto Soccorso, le Medicine Interne e le Geriatrie, anche se non hanno abbastanza posti letto, non possono dire NO al ricovero, e fungono così da “scialuppa di salvataggio” per tutti quei pazienti che non hanno indicazione al ricovero nei reparti specialistici.

Gli intasanti infatti sono loro: un esercito in crescita di malati cronici over 80, complessi, pluripatologici, “cronici riacutizzati”, spesso poco o per nulla lucidi, condotti in Ospedale su un'ambulanza da parenti giustamente preoccupati di non sapere cosa fare, di come gestire una persona (ma una volta non si diceva accudire?), abbandonati da un Sistema Territoriale che non riesce a rispondere ai loro bisogni di salute. Anziani spaventati, disorientati, soli, privi di riferimenti, con esigenze assistenziali complesse che vorrebbero essere lasciati tranquilli senza subire “procedure” o “interventi” o “prestazioni” sanitarie.

Arriviamo dunque alla terza domanda, il perchè. Il boarding, i reparti di Medicina con i letti a castello, i reparti “zuppone” sono tutte conseguenze del fatto che i pazienti vengono considerati come una patologia, un numero, una prestazione, un DRG e non come una persona con un insieme di necessità cliniche, assistenziali e, perché no, anche socio-sanitarie.

Le Direzioni Generali e Sanitarie delle nostre Aziende, soprattutto di Ospedali e IRCSS, negli anni hanno cambiato il paradigma di cura, passando da una medicina di ragionamento clinico e appropriatezza prescrittiva a una medicina dei DRG, in cui tutto ruota intorno alla prestazione e alla sostenibilità economica dell’Ospedale e lo stesso lavoro del medico è stato ridotto ad una pila di cartelle cliniche da smaltire e codici DRG da mettere in fila. Il prezzo di questa aberrazione è rappresentato dalle cure “non disinteressate”, perché si persegue il profitto, antitetico rispetto ai principi di etica umanistica su cui si fonda la Sanità pubblica e il SSN. Ma i pazienti non sono DRG e gli Ospedali non sono “prestazionifici” ma tasselli di un “servizio sanitario”.

Di questo “soffrono” gli intasati e gli intasanti: il loro DRG è molto basso, non è “attraente” per i bilanci degli Ospedali, non porta abbastanza profitto e sono spesso trattati da ricoveri “impropri”. Al punto che non si prevedono letti per i pazienti che rendono “poco”, questo è il fatto.
Quelli con il DRG basso possono aspettare giorni in barella per poi finire, forse, in qualche posto letto “in appoggio” a carico della medicina.
I medici, ma anche i cittadini e le stesse Istituzioni sanitarie dovrebbero battersi per una Sanità che veda nella presa in carico e cura del paziente l'unico obiettivo da perseguire, nonché il vero motore trainante della Sanità Pubblica al posto del DRG, del budget e del “risultato”.

La medicina moderna ha dovuto compiere, senza essere, probabilmente, del tutto pronta, un balzo in avanti nella conoscenza, nella classificazione e nell’interpretazione del concetto di malattia e di salute. La spesa per la Sanità però non deve essere banalizzata come una semplice voce del bilancio pubblico o il prodotto del flusso delle SDO. Il processo di aziendalizzazione della salute deve lasciare il posto all’Articolo 32 della Costituzione, che è il faro della politica sanitaria, non le SDO.
Diversamente, ci troveremo sommersi da una marea di pazienti incurabili, fonte di stress, aggressioni e contenziosi legali, causa di abbandoni del SSN da parte di professionisti che migrano verso lidi più redditizi e meno stressanti.

Cari politici, cari direttori generali, cari direttori sanitari, “purtroppo” nel Servizio Sanitario Pubblico i pazienti non si possono scegliere, le patologie non si selezionano e il compito del SSN è rispondere ai bisogni di salute delle persone, non fare budget.

Dott. Matteo Traversa
Componente Segreteria Regionale Anaao Assomed Piemonte

Dott.ssa Chiara Rivetti
Segretaria Regionale Anaao Assomed Piemonte

14 aprile 2023
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