Piano di rientro della Campania. Segnali di miglioramento dal tavolo di verifica, ma scattano le polemiche tra maggioranza e opposizione

“Di fronte a risultati straordinari per la Sanità campana era prevedibile una campagna di diffamazione e mistificazione per cercare di offuscarli”, tuona il governatore De Luca confermando che sarà chiesta l’uscita della Campania dal Piano di Rientro. Dal tavolo segnali di miglioramento, che tuttavia non bastano a promuovere Asl e Ospedali della Campania sulle performance assistenziali.

24 AGO - E’ ancora una Sanità a luci e ombre quella Campaina che emerge dal verbale del tavolo di verifica interministeriale svoltosi il 18 luglio scorso, ma con netti segnali di miglioramento dei Lea (passati da 124 del 2016 a circa 148 el 2017) che non giustificano l’aspra polemica politica dell’opposizione innescata dalla lettura del verbale. Sullo sfondo resta la graticola cui il ministero della Salute ha consegnato il Governatore a un anno dall’attribuzione del mandato commissariale, riguardo al suo doppio ruolo di presidente della Regione e delegato alla regia dei programmi operativi per uscire dal Piano di rientro. Divisioni e incertezze già sperimentate in passato e che non giovano al percorso accidentato che ancora aspetta la Campania sulla strada che conduce all’uscita dal commissariamento.  

Ad essere ottimisti si intravede la luce in fondo al tunnel grazie al consolidamento del pareggio di bilancio e avanzi di amministrazione che consentono di distrarre su altre voci di spesa il gettito fiscale delle aliquote portate al massimo. Segnali di miglioramento che giungono dai Lea quanto a parametri come l’incidenza dei cesarei, la tempestività degli interventi di sintesi delle fratture del femore, la Sanità veterinaria e altri parametri della folta griglia di valutazione. Segnali, tuttavia, che non bastano a promuovere Asl e Ospedali della Campania sulle performance assistenziali a fronte delle criticità riguardanti la prevenzione, gli screening, le performance di distretti e ambulatori, con liste di attesa condizionate ancora pesantemente dalla lentezza delle procedure di reclutamento del personale con una programmazione delle attività dei privati accreditati sottostimata rispetto ai fabbisogni reali tanto da comportare sforamenti rispetto al budget assegnato (in proroga da 4 anni) ma che raggiunge solo nei mesi scorsi l’obiettivo della firma del 90% contratti al palo da oltre tre anni.  
Il verbale
Ma vediamo nel merito cosa dice il verbale stilato solo da alcuni giorni relativo al confronto di metà luglio. Al consolidamento del risanamento dei conti fa da contrappunto l’affanno sulla strada della prevenzione, dell’assistenza oncologica. Si parte dalla necessità di approvazione dei bilanci 2016 e 2017. Ritardo che accomuna la Campania a molte altre Regioni. A consuntivo 2017 si registra un avanzo di 7,878 mln di euro. Dopo il conferimento delle coperture fiscali di 51,755 mln risulta un avanzo di 59,633 mln di euro pressoché dimezzato rispetto alle previsioni del preconcuntivo. Ma un dato comunque consolidato e dunque quanto basta perché la maggiore copertura fiscale dell’anno d’imposta 2018 possa rientrare nella disponibilità del bilancio regionale.

Il Comitato nel registrare ancora la presenza di tempi di pagamento superiori ai tempi indicati dalla legge, evidenziano il trend di miglioramento. Nel prendere atto della importante sistemazione contabile del patrimonio netto e della chiusura delle perdite pregresse, la manovra fiscale anno d’imposta 2017 rientra nella disponibilità del bilancio regionale. Restano in attesa la chiusura dei bilanci 2017 e i trasferimenti dei contributi per i ripiani. E’ consentita, dall’anno d’imposta 2019, l’eliminazione o la destinazione a finalità extrasanitarie del gettito delle aliquote fiscali che erano destinate all’equilibrio del Ssr.
 
I Bilanci
Nella riunione del 18 luglio con riferimento allo stato di approvazione dei bilanci pregressi, in aggiornamento rispetto a quanto valutato nella riunione del 27 marzo 2018, risultano approvati tutti i bilanci delle aziende per l’esercizio 2016, mentre non sono stati ancora ratificati il bilancio della gestione sanitaria accentrata e il consolidato 2016 (in via di approvazione). La Campania a consuntivo del 2017 presenta un avanzo di 7,878 mln di euro e dopo le coperture fiscali di 51,755 mln presenta un avanzo di 59,633 milioni. La proiezione del 2018 prevede un avanzo di 70 milioni.
 
Il personale
Sul fronte del personale dipendente si registra un calo del costo pari a 2.655,639 mln di euro, circa 14,5 mln di euro in meno rispetto al consuntivo 2016 (rilevano soprattutto la riduzione delle competenze fisse per circa 16 mln di euro e del fondo di posizione per 7,4 mln di euro, mentre aumenta il fondo di risultato per 2,7 mln di euro e gli oneri contributivi per 5,5, mln di euro) e una diminuzione del personale non dipendente, di 2,4 mln di euro. In diminuzione anche il costo della farmaceutica convenzionata. In diminuzione il costo di molti servizi tranne la Medicina convenzionata per oneri pregressi. Stabili le consulenze. Nel complesso
 
I privati
Definiti i tetti di spesa per il 2017 per l’assistenza ospedaliera è stato previsto uno stanziamento ulteriore di 30 mln di euro per prestazioni di alta specialità. Alla data del 5 luglio hanno firmato i contratti 2017 il 100% delle strutture private accreditate per l’assistenza ospedaliera; il 91% delle strutture per l’assistenza specialistica, il 99% per le prestazioni di riabilitazione, il 99% per l’assistenza psichiatrica e socio sanitaria. Non risultano ancora definiti i contratti per l’assistenza termale. Nel complesso risulta una produzione overbudget di 128,4 mln di euro (senza considerare i 30 mln di euro dedicati all’alta complessità). sostanzialmente riconducibili alla sottostima del fabbisogno. L’advisor segnala che la produzione overbudget che non hanno ancora sottoscritto il contratto è pari nel complesso a 23 mln di euro. La struttura commissariale ha riferito che, ancorché i contratti siano quasi tutti sottoscritti, è stato accantonato l’intero importo di produzione overbudget (128,4 mln di euro).
 
Case di cura
L’ammontare dei budget complessivamente previsti (876,784 mln di euro), è superiore di 54 mln alla spesa complessivamente prevista (822,784 mln di euro). Pertanto bisognerà individuare le coperture di tutti i 54 mln di euro per l’alta specialità, nonché dei costi derivanti da una eventuale riattivazione della Casa di Cura Villa Russo (14,4 mln di euro).  E’ necessario inoltre che i provvedimenti di assegnazione dei limiti di spesa in favore degli Ospedali Classificati, dell’IRCCS Maugeri e delle strutture private eroganti prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, non ancora adottati, siano in linea con quanto stabilito per decreto.

Con riferimento alla attribuzione delle funzioni, rinnovano la richiesta di predisporre un provvedimento unico contenente le tipologie di funzioni assistenziali assegnate, i relativi criteri adoperati, gli erogatori destinatari ed il relativo quantitativo assegnato. Sotto il profilo puramente metodologico la programmazione dei livelli di spesa per l’acquisto di prestazioni sanitarie da privato deve trovare fondamento, in primo luogo, in una puntuale analisi dei fabbisogni della popolazione, a cui il provvedimento in esame non fa riferimento, e non su criteri basati sulla capacità massima delle singole strutture. Opportuno che sia preventivamente fissato anche il budget incrementale per l’acquisizione di prestazioni di assistenza ospedaliera di alta complessità, al fine di evitare possibili produzioni oltre a quello programmato.
 
Stop alla prima assistenza
Cessa l’erogazione delle prestazioni di Prima Assistenza da parte delle Case di Cura autorizzate che non dovranno più sostenere i costi H-24 dei servizi medici, infermieristici e diagnostici richiesti. Tali prestazioni furono autorizzate in un accordo AIOP-Regione nel 1998 che prevedeva, per le Case di Cura operanti in zone carenti di presidi pubblici, l’autorizzazione a fatturare ricoveri 0-1 giorno per le prestazioni ospedaliere che richiedevano la stabilizzazione del paziente, con relativa compilazione della Sdo. Il provvedimento riguarda la Gepos di Telese, Villa dei Fiori di Mugnano, Trusso di Ottaviano, e Santa Lucia di San Giuseppe Vesuviano che fino al 31 dicembre del 2016 hanno prodotto tali ricoveri di stabilizzazione.
 
Specialistica ambulatoriale
Tavolo e Comitato, infine, restano in attesa della definizione dei budget per la specialistica ambulatoriale, che la struttura commissariale dichiara - nella relazione sullo stato di attuazione dei programmi operativi, che verrà emanato entro il corrente mese, nonché di aggiornamenti sullo stato di sottoscrizione dei contratti.
 
Rete dei laboratori
Basta proroghe: riguardo al riordino della rete Tavolo e Comitato ritengono accoglibile qualsiasi forma di aggregazione prevista dal codice civile, nonché da eventuali ulteriori disposizione legislative (incluso pertanto il modello di “Rete-contratto” perorato dai piccoli laboratori) ma suggeriscono di procedere in ogni caso alla centralizzazione della fase analitica in hub che assicurino le soglie di produttività previste dall’Accordo Stato-Regioni del 23/03/2011, a garanzia dell’economicità dei fattori produttivi e di elevati standard di qualità dell’offerta assistenziale. Un punto quest’ultimo, che ha visto invece il Movimento 5 Stelle schierato a spada tratta verso altre forme di aggregazione e lo stesso De Luca disposto a concedere aperture.  Necessario procedere ad un aggiornamento anche della rete laboratoristica pubblica. Restano in attesa, altresì, per la prossima riunione, di ricevere un prospetto chiaro ed esaustivo sullo stato dell’arte delle aggregazioni.
 
Tempi di pagamento
Migliorano i tempi di pagamento: l’indicatore annuale 2017 e i primi due trimestri del 2018 confermano il trend rispetto ai dati del 2015 e 2016 in diverse aziende. Si segnalano i peggioramenti ad Avellino e all’AOU Vanvitelli sul II trimestre 2018. La riduzione dei tempi di pagamento è confermata anche dalle rilevazioni mensili di Assobiomedica.
 
I Lea
Le note dolenti si concentrano dunque sui Lea. A fronte dei 124 punti assegnati nel 2016 permane un basso tasso di utilizzazione dei posti letto ospedalieri, tempi lievemente sopra soglia negli interventi del 118. Per ciò che concerne la situazione dell’assistenza territoriale, gli indicatori seppur provvisori evidenziano, nel 2017 il crescere della quota di anziani assistiti a domicilio pari a circa 2,67 %, in continuo miglioramento rispetto alle precedenti annualità ed entro l’intervallo ritenuto adeguato dal Comitato Lea. Un numero ancora insufficiente di posti equivalenti, seppur in miglioramento, presso strutture residenziali per anziani non autosufficienti, così per le strutture residenziali preposte all’assistenza dei disabili mentre è stabile la dotazione di posti letto destinati alle strutture per pazienti terminali. Il numero di assistiti presso i Dipartimenti di Salute Mentale (tasso per 1.000 residenti) risulta invece adeguato rispetto al valore di riferimento (14.76 vs 10,82) e in miglioramento rispetto alle precedenti annualità.
 
Appropriatezza
Nel 2017 emerge un rapporto tra le dimissioni attribuite ai 108 DRG ad alto rischio di inappropriatezza e le dimissioni non attribuite ai suddetti DRG, pari a 0,24, seppure in miglioramento, ancora al di sopra dell’intervallo di adeguatezza individuato dal Comitato Lea. La percentuale di dimissioni da reparti chirurgici con Drg medico sul totale delle dimissioni in regime ordinario da reparti chirurgici nell’anno 2016 risulta superiore al valore nazionale (33,3 vs 28,6). Analogamente, la percentuale di ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico è ancora elevata (52,1 vs 38,6).

Pur osservando una riduzione del tasso di ospedalizzazione della popolazione ultra-settantacinquenne, l’indicatore si mantiene ancora in eccesso rispetto al valore medio nazionale. La degenza media pre-operatoria, indicatore anche di efficacia oltre che di appropriatezza, risulta superiore al valore medio nazionale e con ampi margini di miglioramento.
 
Qualità e sicurezza
Un approfondimento su alcuni specifici indicatori di qualità e sicurezza assistenziale, disponibili per l’anno 2017, evidenziano un aumento, rispetto alla precedente annualità, del tasso di ricovero ordinario in età pediatrica per asma e gastroenterite mentre il ricorso all’ospedalizzazione in età adulta per specifiche patologie croniche, trattabili a livello territoriale, risulta adeguato. Seppur ancora superiori agli standard di riferimento si registra una flessione della quota di parti cesarei primari: la frequenza di tale procedura risulta pari a circa il 39,4% nelle strutture con meno di 1.000 parti/anno e a circa il 38,4% in quelle con oltre 1.000 parti/anno.

Un deciso incremento si registra per la quota di pazienti ultra-sessantacinquenni con diagnosi principale di frattura del collo del femore, operati entro 2 giornate in regime ordinario; nel 2017 tale indicatore risulta raddoppiato rispetto al valore registrato nel 2016 anche se ancora inferiore allo standard di riferimento.
 
Vaccinazioni
Relativamente alle vaccinazioni, nel 2017 sono stati raggiunti e apprezzati i target riferiti alle vaccinazioni dell’infanzia, mentre non sono stati raggiunti i target relativi alle vaccinazioni antinfluenzali e per le vaccinazioni su Morbillo, Parotite, Rosolia.
 
Screening e rete oncologica
Per quanto concerne gli screening oncologici la struttura commissariale ha annunciato la riformulazione del programma di screening fino alla costituzione di Centri Unici, con riordino dei programmi finora poco efficienti nel risultato, la rilevazione in forma di mappa delle strutture eroganti prestazioni di screening, l’individuazione di una dotazione organica standard per i Centri unici. I tassi di adesione di colon, cervice e mammella del 2017 (pari, rispettivamente, al 7,7%, 16,17% e 16,04%) sono ancora molto bassi e inadeguati. Atteso anche un aggiornamento sullo stato di avanzamento delle attività della rete oncologica per superare la scarsa organizzazione ed il frazionamento dei percorsi diagnostici per le neoplasie, la frammentazione delle casistiche in un numero eccessivo di strutture che non raggiungono standard adeguati e gli ulteriori PDTA previsti
 
Ettore Mautone

24 agosto 2018
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