Difficoltà e proposte per la gestione del paziente incontinente

Esperti a confronto su modalità di approccio e percorsi dedicati alla persone con incontinenze che necessitano di ausili assorbenti. La proposta del Lazio

19 NOV - La gestione del paziente con incontinenza urinaria e/o anale che richiede un ausilio assorbente è complessa. Prima di tutto perché questa condizione può riguardare soggetti di ogni età e condizione, dal bambino con problemi neurologici, passando per l’adulto in età lavorativa, e per il paziente che ha subito un intervento chirurgico fino ad arrivare naturalmente alle persone anziane. In secondo luogo perché ci sono diversi livelli di gravità dell’incontinenza, e il paziente può soffrire di diverse comorbidità, quindi serve una diagnosi accurata per arrivare a una corretta prescrizione dell’ausilio.

Questo tema è stato oggetto di un momento di confronto tra esperti italiani, a cui hanno partecipato la dottoressa Marcella Marletta, docente di Farmacologia, Patologia e Scienze Regolatorie presso l’Università San Raffaele di Roma; il dottor Gianfranco Lamberti, Direttore del Dipartimento di Medicina Riabilitativa presso la Ausl di Piacenza e Coordinatore del Comitato Tecnico Scientifico della FINCOPP (Federazione Italiana Incontinenti); il dottor Giuseppe Dodi, Specialista in Chirurgia Generale, docente Senior Presso l’Università di Padova e membro del Comitato Tecnico Scientifico della FINCOPP; il dottor Pierluigi Bartoletti, vice Segretario Nazionale Vicario FIMMG (Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale) e il dottor Giuseppe Farullo, Dirigente Medico a Tor Vergata.
Differenze tra Regioni
“L’incontinenza urinaria è una condizione molto più comune rispetto a quella anale”, osserva Giuseppe Dodi, “basti pensare che, almeno episodicamente, ne soffrono quasi tutte le donne, anche giovani, e poi il problema diventa più importante con l’avanzare dell’età. L’epidemiologia dell’incontinenza anale invece è un mistero, è difficile quantificare i pazienti che soffrono di questa condizione”.
Stabilire l’entità del problema e chi ha il diritto di ricevere gli ausili (parliamo quindi di pazienti che non è stato possibile curare attraverso la chirurgia e la riabilitazione) è comunque fondamentale: “è estremamente importante conoscere la situazione dei singoli pazienti per poter decidere qual è il criterio migliore di approvvigionamento”, aggiunge Dodi. Si stima che in totale, i pazienti incontinenti possano essere, in Italia, circa 5 milioni. Inoltre, il Professore sottolinea come la qualità dei prodotti sia importante per la qualità di vita del paziente.
 

Esistono diversi ausili che hanno efficacia e costi diversi, conferma Gianfranco Lamberti. “Le norme per la concessione degli ausili assorbenti sono regolate dal nomenclatore tariffario. Il nomenclatore più conosciuto è quello vecchio, relativo ad una legge che è stata, in parte e solo a macchia di leopardo sul territorio nazionale, soppiantata da una nuova legge molto più completa e vantaggiosa dal punto di vista dell’assistenza al paziente”. Il problema sta appunto nel fatto che il nuovo nomenclatore viene applicato in modo non uniforme. “La prescrizione viene fatta da un medico specialista, un urologo o uno specialista in medicina fisica e riabilitativa”. In alcune Regioni “si può ricorrere anche all’extra-tariffario, in particolare se occorre un numero di dispositivi superiore a quello previsto dalle norme. Globalmente le esigenze della stragrande maggioranza dei pazienti sono soddisfatte, ma ci sono delle situazioni limite in cui il materiale non è adeguato mentre in altri casi le prescrizioni sono ‘eccessive’. Per quanto riguarda la qualità del materiale ci sono delle differenze legate alle norme regionali”.

Pierluigi Bartoletti concorda: “esistono norme che tutelano chi soffre di incontinenza, ma poi vengono declinate in modo diverso da ogni Regione”.
“Le problematiche inerenti la prescrizione e la prescrivibilità dei presidi per incontinenza urinaria e anale a livello nazionale riguardano soprattutto le difformità di accesso ai presidi”, aggiunge. “A livello Regionale si replicano queste criticità perché c’è molta difformità nella distribuzione anche tra una Asl e l’altra”.

Marcella Marletta, che è anche ex Direttore generale dispositivi medici e farmaci del Ministero della Salute ricorda: “per uniformare i comportamenti, sulla base di una legge finanziaria del 2015, abbiamo lavorato ad un decreto nel quale abbiamo definito i requisiti per stabilire l’acquisto dei dispositivi medici da parte delle stazioni dei centri aggregatori, delle stazioni appaltanti, nei bandi di gara”. La principale caratteristica del decreto, continua, “consisteva nel fatto che le nuove strategie dovessero essere improntate sui fabbisogni reali con l’intento di aumentare la capacità del Servizio Sanitario Nazionale di acquistare nella consapevolezza che selezionare dispositivi costo/efficacia è sempre la cosa più vantaggiosa”.
Se effettivamente ci sono 5 milioni di pazienti, promuovere l’appropriatezza diventa fondamentale. Anche perché, come precisa Marletta, se i dispositivi non sono di qualità possono insorgere degli eventi avversi. Un esempio: il 12% delle donne va incontro a infezioni delle vie urinarie che con l’ausilio giusto al momento giusto possono essere evitate.
“Quindi, il miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva, l’approccio multidisciplinare, costituiscono un vero e proprio investimento e portano a una riduzione dei costi indiretti dovuti agli eventi avversi”.

Occorre un approccio multidisciplinare

Come accennato precedentemente, la gestione dell’incontinenza è complessa anche perché i pazienti sono molto diversi tra loro. “In alcune situazioni si può intervenire in modo efficace e precoce e non arrivare alla prescrizione di ausili assorbenti”, commenta Giuseppe Farullo. “Alcuni soggetti possono giovare di una terapia farmacologica o della riabilitazione, mentre altri richiedono un’assistenza diversa, come ad esempio nei casi di incontinenza dovuta a una patologia neurologica”. In questi casi occorre il coinvolgimento di più figure professionali, per una gestione clinica che migliori la qualità di vita del malato occorre un approccio multidisciplinare.

“Una collaborazione tra infermiere, urologo, ginecologo, il colonproctologo, il fisiatra ed eventualmente il neurologo nella gestione di queste condizioni porta a un miglioramento della gestione del paziente che risulta essere a 360 gradi”, aggiunge. “L’infermiere esperto può fare un primo screening della condizione di incontinenza e può provvedere a una terapia iniziale”. L’approccio terapeutico è su due livelli: possono essere proposti interventi sullo stile di vita (smettere di fumare, perdere peso, etc) e interventi di secondo livello, come la fisioterapia. Naturalmente, sottolinea Farullo, bisogna capire come, nella pratica, coordinare tutte queste figure, a partire dal Medico di Medicina Generale che può effettuare una valutazione precoce del paziente, e come organizzare l’inquadramento diagnostico e il trattamento.

La multidisciplinarietà purtroppo è affidata all’iniziativa dei singoli, osserva Dodi, per favorire la multidisciplinarietà le Regioni dovrebbero prendere in mano gli aspetti formativi.

Un protocollo per la gestione del paziente incontinente

Farullo sottolinea, inoltre, che valutare la severità dell’incontinenza è una problematica rilevante perché il 24 hours past test, che conteggia il numero di pannoloni utilizzati in 24 ore, non può essere un test attendibile in quanto ci sono persone che utilizzano assorbenti per un’intera giornata e altri che ne cambiano molti al giorno. Un dato utile può essere considerare lo stile di vita del paziente e i risultati che emergono dai questionari così da individuare il livello di gravità e il tipo di cura da intraprendere.

Santex ha attivato un Gruppo di lavoro Tecnico scientifico ristretto, che ha visto la partecipazione della Federazione Italiana Incontinenti e Disfunzioni del Pavimento Pelvico (FINCOPP), della Federazione Italiana Medici Medicina Generale (FIMMG) e di alcuni Professionisti di lunga esperienza, per la definizione e validazione di un protocollo per la corretta gestione della persona con incontinenza che necessita di ausili assorbenti.

Il documento che è stato prodotto, commenta Marletta, “delinea un percorso di best practice, in cui vengono individuate le varie categorie di malati per dare a ognuno la quantità giusta di dispositivi rispettando il nomenclatore. Parla di formazione, di possibilità di rispettare le esigenze dei pazienti e in mancanza di una linea comune diventa lo strumento per andare verso l’uniformità di trattamento per evitare inaccuratezza e inefficacia legata all’inappropriatezza delle prestazioni”. 

Lamberti osserva: “se noi pensiamo di confermare a livello regionale i percorsi della cura dell’incontinenza urinaria, non possiamo esimerci dal fare riferimento a quelle poche linee guida a livello internazionale, perché il nostro ministero solo adesso sta organizzando, con le principali Società Scientifiche, la versione italiana delle linee guide dell’incontinenza. Quindi, ad oggi, il riferimento rimane l’International Continent Society che propone un modello applicabile a livello mondiale, apprezzabile nei contenuti ma poco realizzabile nei fatti, perché non tiene conto delle singole realtà”.

In conclusione dunque, l’auspicio è che si possa arrivare al più presto ad una linea comune nazionale che riesca a superare le 'barriere' regionali.

19 novembre 2021
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