Va bene abbiamo 2 miliardi in più, ma i problemi restano tutti

20 OTT - Gentile Direttore,
le previsioni contenute negli ultimi documenti di finanza pubblica (Documento di programmazione economica finanziaria, Documento programmatico di bilancio all’esame della Commissione europea e l’emananda Legge di Bilancio 2017) sulle politiche della sanità italiana hanno suscitato profondi contrasti ed evidenti lacerazioni tra gli osservatori e gli esponenti politici.
 
A previsioni iniziali pessimistiche (taglio al Fondo sanitario nazionale di 1 miliardo di Euro che, secondo la CGIL, sarebbe stato addirittura  di 3,5 miliardi di Euro)  ha fatto eco il Presidente del Consiglio dei Ministri il quale, in occasione dell’approvazione della legge di Bilancio 2017, ha annunciato l’incremento di 2 miliardi del Fondo e la stabilizzazione del personale medico ed infermieristico attualmente precario.
 
Al di la delle cifre ciò che è vero è che, molto probabilmente, non ci sarà un ulteriore definanziamento del Servizio sanitario nazionale rispetto al suo trend in decremento iniziato a partire dal 2011 pur persistendo il gap rispetto a quanto si registra negli altri Paesi dell’OCSE (la quota di PIL allocata complessivamente dall’Italia a questa voce di spesa è del 6,8%, percentuale inferiore alla media registrata in questi Paesi ed anche a quella della Grecia, del Portogallo e della Spagna).  
Restando comunque un dato incontrovertibile che le risorse concordate tra lo Stato e le Regioni nel Patto per la salute 2014-2016 sono già state decurtate di 6,8 miliardi di Euro, che il Fondo sanitario è cresciuto negli ultimi 5 anni (a partire dal Governo tecnico dell’On. Mario Monti) di soli 3,1 miliardi di Euro  e che il suo taglio è di tutta evidenza essendo passato dai 117,6 miliardi di Euro (DEF del 2013) ai 110,2 miliardi di Euro (legge di Stabilità del 2015).
 
Senza poter essere smentiti c’è stato, quindi, un progressivo e crescente (de)finanziamento della sanità pubblica italiana che ha incrementato la forbice delle disuguaglianza regionali, messo sullo sfondo l’equità di accesso alle prestazioni sempre più a carico dei cittadini (molti dei quali non hanno le risorse di reddito per curarsi come dimostrano molti studi indipendenti come quelli promossi dalla Caritas italiana) e fatto emergere tutta una serie di questioni in tutti i settori dell’assistenza; anche in quelli scarsamente considerati, come è avvenuto nelle politiche di Long Term Care (LTC) vista la prevalente delega familista dell’assistenza che ha portato, tra l’altro, all’emersione del lavoro nero delle badanti (di cui non conosciamo nemmeno il numero reale visto che l’ISTAT  lo stima in 830 mila quando il CENSIS lo indica in 1,66 milioni di unità).
 
Tuttavia, al di là delle tante cifre su cui non esiste ancora un accordo nemmeno di massima, ciò che preoccupa è, nell’ultimo Documento di Economia e Finanza, l’assoluta mancanza di idee e di strategie a medio-lungo termine a garanzia della sostenibilità del SSN, compensate (si fa per dire) dai tagli della spesa più o meno lineari.
 
Nel Documento si afferma, infatti, che il Governo è impegnato – anche tramite l’azione delle strutture commissariali attivate nelle Regioni non virtuose ed in deficit – a mantenere e consolidare i risultati raggiunti ed a migliorare la razionalità della spesa sanitaria. E si citano, al riguardo, quattro azioni in fase di realizzazione, indicate: (a) nell’adozione del provvedimento istitutivo dell’elenco nazionale di coloro che hanno i requisiti per la nomina a direttore generale delle aziende sanitarie;(b) nella nuova disciplina legislativa in materia di responsabilità professionale del personale sanitario in fase di approvazione;(c) nell’attivazione del fascicolo sanitario elettronico;(d) nello sviluppo delle azioni necessarie alla creazione dell’infrastruttura tecnologica per l’assegnazione del codice unico nazionale dell’assistito (CUNA).
 
Pur senza criticare i nobili obiettivi di queste azioni e non comprendendo le ragioni del perché, tra di esse, non appaiano quei provvedimenti normativi (ancora in mezzo al guado) che hanno ridotto e non di poco l’autonomia del medico, ciò che è però evidente è che esse non potranno certo influenzare positivamente le dinamiche della spesa pubblica ed essere da garanti alla sostenibilità del Servizio sanitario nazionale.
 
Perché, se è pur vero che l’elenco nazionale di chi potrà ricoprire l’incarico di Direttore generale delle ASL previsto dall’art. 11 della legge delega sulla pubblica amministrazione (legge n. 104/2015) potrà rappresentare un freno alle ingerenze della politica locale come può essere altrettanto vero che lo spostamento dell’asse della responsabilità civile del medico sul versante extracontrattuale potrà contenere il contenzioso per malpractice (e, forse, anche i costi della medicina difensiva su cui pur era intervenuta, senz’esito, la riforma Balduzzi), si fatica davvero a capire come queste azioni potranno modificare le dinamiche della spesa pubblica con l’obiettivo di garantire la sostenibilità del SSN.
 
Perché essa richiede azioni ed interventi più coraggiosi, investimenti  (tecnologici ed edilizi), una maggiore integrazione tra i servizi con l’urgente riforma dell’assistenza primaria, una public health in cui i servizi clinico-assistenziali e socio-sanitari sappiano davvero dialogare con metodologie comuni e solide politiche del personale che da anni è in attesa dei rinnovi contrattuali, che ha un’età anagrafica avanzata anche a causa della riforma previdenziale (più del 50% dei medici pubblici è over55enne e, di essi, più del 12% è over60enne) e che ha risentito pesantemente del blocco del tournover oltre che dell’esternalizzazione di molti servizi.
 
Senza dimenticare che, secondo le previsioni della FNOMCeo, nel decennio 2014-2023,  saranno oltre 58 mila i medici che raggiungeranno l’età pensionabile quando i contratti di formazione specialistica oggi in essere sono in grado di garantire l’acquisizione di 42.700 nuovi specialisti che non saranno certo sufficienti a coprire il fabbisogno che già oggi, in alcune aree, evidenzia pesantissime insufficienze.
 
A fronte di un PIL che cresce molto meno delle previsioni di qualche economista forse troppo ottimista bisogna, dunque, chiedersi se la sostenibilità del nostro sistema di welfare richieda un taglio al suo finanziamento o se, invece, sia necessario dimostrare più coraggio nelle scelte politiche che, a mio modo di vedere, continuano a considerare la sanità un carrozzone movimentato da professionisti poco affidabili e la cui autonomia deve essere comunque contenuta con specifici provvedimenti normativi.
 
Come di fatto è avvenuto in questi ultimi anni anche se alcuni di essi sono incredibilmente ancora in mezzo al guado sembrerebbe per il deficit delle reti informatiche.
 
Investendo su di loro, considerando l’autonomia del medico non un vincolo o un fantoccio i cui fili sono movimentati dagli interessi dell’industria ma una straordinaria opportunità che deve esprimere la maturità del nostro sistema di protezione sociale.
 
Fabio Cembrani
Direttore U.O. di Medicina Legale
Azienda provinciale per i Servizi sanitari di Trento

20 ottobre 2016
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