La ricetta del ministero per le terapie intensive. Le mie perplessità

di Ivan Cavicchi

La cosidetta politica di deospedalizzazione seguita negli ultimi decenni, ha finito con il deformare la funzionalità interna degli ospedali creando un mucchio di inappropriatezze. Spesso nelle terapie intensive vi sono malati impropri che dovrebbero stare altrove, per esempio nella medicina di urgenza, spesso nella medicina d’urgenza vi sono malati semplicemente di medicina, spesso nei reparti di medicina vi sono malati che potrebbero stare nelle rsa.

05 MAR - Ho letto la circolare del ministero della salute quella pensata per risolvere il problema della carenza dei reparti di terapia intensiva (“incremento disponibilità posti letto del servizio sanitario nazionale ecc”), (QS 4 marzo 2020), e in tutta franchezza, le perplessità a partire dalla sua impostazione di fondo che mi sono venute non sono poche.
 
Capisco che in una situazione di emergenza non si può andare tanto per il sottile, che in ogni caso “bisogna fare” e soprattutto che “bisogna fare presto”, ma l’esperienza ci insegna che:
• con le gatte presciolose spesso i gattini nascono ciechi
• l’emergenza se affrontata in modi sbagliati rischia di diventare ingovernabile ma non per colpa del virus ma per colpa di chi fa circolari poco meditate.
L’obbligo in una emergenza è quello del risultato per cui ancor prima di fare presto si deve essere sicuri di fare bene, cioè di cogliere nel segno.
 
Le mie perplessità Le mie perplessità, lo chiarisco subito, sono molto pragmatiche, temo ad esempio che la circolare:
• per come è concepita, considerando come sono organizzati attualmente gli spazi dei nostri ospedali, sia di non facile applicazione,
• non tenga conto delle complessità logistiche intrinseche all’organizzazione delle terapie intensive, cioè la fa troppo facile
• non valuti a sufficienza i problemi ad esempio delle professioni sia mediche che infermieristiche,
• non valuti come dovrebbero essere i rapporti tra reparti di terapia intensiva e il resto dell’ospedale
 
Chiarisco anche che, per quanto pragmatiche, è evidente che tali perplessità derivano anche da approcci culturali molto diversi:
• per il ministero della salute l’emergenza è solo un problema, quindi qualcosa a cui mettere il prima possibile una pezza , per me ovviamente è un problema peraltro certamente drammatico, ma è anche una occasione. Se al virus rispondiamo solo con l’attivazione di nuovi posti letto stiamo freschi.
 
Al virus si risponde con una risposta di sistema:
• per il ministero dopo che abbiamo tagliato via un gran numero di posti letto il problema oggi è beffardamente la loro scarsità per me invece il problema è anche questo ma dentro un ospedale inadeguato. Evito di ripetervi la mia tesi sulla ri-spedalizzazione. La circolare esattamente come la Mariotti del 68, il Dm 70 del 2015, ragiona solo con la logica del posto letto,
• la circolare autorizza “l’attivazione” di nuovi posti letto ma scarica tutte le questioni organizzative sulle aziende e sui servizi , in sostanza si limita ad autorizzare un incremento della dotazione di posti letto senza dare indicazioni per ripensare una organizzazione
 
La terapia intensiva
Un reparto di terapia intensiva è uno spazio ospedaliero molto specializzato, dove in genere vi sono malati molto gravi di diverso tipo, con un alta presenza di tecnologie, con personale a sua volta altamente specializzato, con un tempo di assistenza al malato altissimo, anche fino a 900 minuti, quindi che necessità di un bel po di assistenza, attivo h 24.
 
Il primo problema che la circolare ignora è la disponibilità di medici anestesisti rianimatori. Invito tutti a rileggervi gli allarmi preoccupati pubblicati in questi anni anche su questo giornale dell’Aaroi Emac che ha denunciato una carenza di 4000 anestesisti.
 
Il secondo problema sono gli infermieri. Per mettere in condizioni un infermiere di essere autonomo in una terapia intensiva ci vogliono almeno tre mesi di affiancamento e fino ad un anno di pratica.
 
Il terzo problema sono le tecnologie soggette come è immaginabile ad una veloce obsoloscenza.
 
Il quarto problema sono i contratti di lavoro, da Codogno molti infermieri hanno ricevuto una proposta di lavoro ma i contratti proposti sono tutti a tempo determinato, come è possibile che un infermiere in lista per l’indeterminato accetti di spostarsi dal sud al nord, per lavorare in un ambiente di lavoro pericoloso per poi a buriana finita perdere il lavoro e tornare ad essere una partita iva?
 
Come è possibile che nella situazione di emergenza in cui ci troviamo il ministero non ricorra al contratto a tempo indeterminato come incentivo. Siamo o no in emergenza? Una emergenza vale o no un posto di lavoro?
 
E se tutti facessimo il lavoro giusto?
La mia idea sull’incremento delle terapie intensive nasce da una constatazione: la cosidetta politica di deospedalizzazione seguita negli ultimi decenni, ha finito con il deformare la funzionalità interna degli ospedali creando un mucchio di inappropriatezze. Spesso nelle terapie intensive vi sono malati impropri che dovrebbero stare altrove, per esempio nella medicina di urgenza, spesso nella medicina d’urgenza vi sono malati semplicemente di medicina, spesso nei reparti di medicina vi sono malati che potrebbero stare nelle rsa.
 
Negli ospedali i malati spesso non si mettono nel reparto giusto ma solo dove è possibile.
Se è così siccome siamo in emergenza prima di tutto liberiamo le terapie intensive dei malati impropri, cioè ottimizziamo al massimo questo spazio altamente specializzato, quindi usando al meglio le tecnologie e gli operatori che ci sono. Nello stesso tempo si possono prevedere per chi è infettato dal virus dei box per l’isolamento. I malati impropri dovrebbero essere ricollocati in strutture intermedie dotate eventualmente di una tecnologia minima per la ventilazione (non solo le pneumologie come prevede la circolare).
 
A questo punto il problema cambia e diventa più governabile: non si tratta di aumentare semplicemente del 50% il numero di posti letto delle terapie intensive come dice la circolare, e del 100% quelli delle pneumologie, ma di attrezzare innanzi tutto le strutture intermedie, per le quali valgono parametri tecnologici e condizioni professionali meno impegnative, e solo dopo valutare se il caso di aggiungere dei posti letto alle terapie intensive.
 
L’alternativa è fare due terapie intensive una dedicata al coronavirus e una dedicata al resto dei malati. E quindi entrare nell’idea della struttura parallela. In se questa idea non è sbagliata ma implica che si risolvano tanti problemi che allo stato attuale non mi sembrano di facile soluzione, cioè bisogna trovare un doppio organico di anestesisti e di rianimatori, un doppio organico di infermieri specializzati, una doppia dotazione di tecnologie.
A meno di ritenere che un organico valido per un reparto possa essere impiegato per due reparti.
 
Conclusione
Una cosa che la circolare sembra ignorare è l’esistenza negli ospedali dei PEIMAF, cioè dei “piani di emergenza interni per massiccio afflusso di feriti”, grazie ai quali in tempo reale difronte ad una emergenza viene riprogrammata quasi in automatico la funzionalità dell’intero ospedale ma inteso come sistema. Che si possa ridefinire la dotazione di posti letto nei reparti ad alta terapia intensiva, non è difficile, si può fare tutto, a condizione di avere gli operatori, ma che questo basti senza riprogrammare l’ospedale nella sua interezza mi convince poco.
 
Penso che nel caso del coronavirus si debba rispondere con il sistema non con il posto letto e che i servizi che compongono il sistema debbano rispettare rigorosamente le funzioni loro assegnate.
 
Infine in questa battaglia contro il coronavirus sono colpito da un grande assente: ma che fine ha fatto il dipartimento per la prevenzione? Abbiamo un virus contagioso, l’unico modo per combatterlo è l’isolamento, cioè prevenire il contagio, l’unica risorsa in campo è la protezione civile, ma questo vuol dire per caso che la prevenzione a questo punto sarebbe meglio riallocarla presso la protezione civile? Perché sono i virologi che ci insegnano a lavarci le mani e non sono coloro che si occupano di prevenzione? Perché il dipartimento di prevenzione non ha detto una sola parola sulla chiusura ad esempio, delle scuole, dei negozi, dei cinema?
 
Ovviamente i quesiti sono volutamente provocatori, ma su una cosa sono certo: quando questa tragedia del coronavirus sarà finita e sapendo che essa, mutatis mutandis, si ripresenterà prima o poi, molti topoi del nostro SSN dovranno essere ripensati e uno di questi per me è sicuramente quello della prevenzione e non solo.
 
Ivan Cavicchi

05 marzo 2020
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