Terapia neoadiuvante per il tumore al seno, l’Italia è ancora indietro

di Michela Perrone

Viene proposta a meno del 20% delle donne che potrebbero beneficiarne, ma gli esperti assicurano che il vento sta cambiando. Una recente Consensus organizzata dall’Anisc ha riunito la comunità chirurgica italiana proprio per confrontarsi sulle raccomandazioni emerse a livello internazionale

04 MAG - "Spesso io chiedo alla paziente quale sia, secondo lei, l’approccio più adatto. Non c’è solo la malattia, ma anche la persona: a seconda dei desideri e della propensione a gestire un rischio adottiamo soluzioni diverse pur partendo dalla stessa patologia”. Lucio Fortunato è responsabile dell’Unità complessa di Senologia dell’Azienda ospedaliera San Giovanni Addolorata di Roma.
 
Per l’esperto, la comunicazione la capacità d’ascolto delle donne che hanno un tumore al seno è fondamentale per una terapia personalizzata e più efficiente. “Negli ultimi decenni la chirurgia senologica ha fatto enormi passi in avanti – ricorda lo specialista – Adesso il cambio di paradigma sta riguardando soprattutto l’approccio neoadiuvante, da cui possono trarre vantaggio molte donne, soprattutto le più giovani. Si tratta di un approccio che migliora la sopravvivenza e aumenta la qualità di vita nei tumori Her2 positivo e triplo negativo, tipicamente molto aggressivi”. Si tratta di una terapia sistemica composta da una chemioterapia in associazione a anticorpi monoclonali che ha l’obiettivo di attaccare il tumore prima dell’intervento chirurgico.  
Tra i vantaggi, la riduzione delle dimensioni del tumore (che può addirittura scomparire) e la possibilità di negativizzare linfonodi precedentemente positivi, evitando così lo svuotamento ascellare. La terapia neoadiuvante, però, porta con sé un importante carico psicologico: la donna deve convivere per circa sei mesi con il tumore, prima di essere operata.
 
Un cambio di passo epocale
“Grazie a una biopsia pre-operatoria della neoplasia, siamo in grado di determinare il bioprofilo del tumore – spiega Mario Taffurelli, professore ordinario di Chirurgia generale all’Università di Bologna e direttore della Breast Unit dell’Irccs-Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna-Policlinico Sant'Orsola – Possiamo così individuare gli Her2 positivi e i triplo negativi, che costituiscono circa il 30% di tutti i tumori alla mammella, e in cui è particolarmente efficace la terapia neoadiuvante”.
 
In Italia il tumore al seno si tratta nelle Breast Unit, centri specializzati in cui la donna viene presa in carico da team multidisciplinari. Il chirurgo senologo continua ad avere un ruolo cardine, ma si deve confrontare con gli altri professionisti per prendere decisioni collegiali su quale sia il trattamento migliore. “Questo è un cambiamento epocale: il chirurgo è chiamato a compiere quello che sembra un passo indietro ma che in realtà ne rappresenta uno in avanti”, sottolinea Francesco Caruso, presidente dell’Associazione nazionale italiana senologi chirurgi (Anisc) e direttore del Dipartimento oncologico dell’Humanitas Istituto clinico catanese. “Questa consapevolezza è entrata nella cultura italiana da qualche anno e come Anisc ci stiamo impegnando a diffonderla a ogni latitudine”.
 
Le novità di St Gallen
Tra le iniziative messe in campo dall’Associazione dei senologi chirurghi, la più recente è stata una Consensus dedicata alla comunità chirurgica italiana con l’obiettivo di discutere e confrontarsi sul trattamento del tumore al seno ad alta aggressività con terapia neoadiuvante. Durante l’incontro sono state riportate le più importanti novità emerse durante la XVII Conferenza internazionale di St Gallen.
 
Durante l’incontro internazionale, i partecipanti hanno stabilito che nella stadiazione pre-operatoria è importantissimo eseguire una risonanza magnetica che va ripetuta successivamente, prima dell’intervento chirurgico. Si tratta infatti dell’esame che fornisce il maggior numero di dati su quanto rimasto del tumore. “È un vantaggio sia per il chirurgo sia per la paziente – ha osservato Taffurelli – perché riduce tumori di grandi dimensioni che richiederebbero una mastectomia in tumori più piccoli che possono essere asportati con una chirurgia conservativa”.
 
La comunità scientifica riunita a St Gallen si è poi espressa favorevolmente all’asporto del solo linfonodo sentinella qualora questo si sia negativizzato. Infine, nel caso di una risposta patologica completa, cioè se dopo la terapia neoadiuvante mammografia e risonanza non mostrano più residui tumorali, è necessario intraprendere comunque la via chirurgica? “La quasi unanimità del partecipanti ha detto si sì – ha riportato Taffurelli – Questo perché i tassi di falsi negativi sono ancora troppo alti e non possiamo permetterci di rischiare”. I chirurghi che hanno partecipato alla Consensus organizzata dall’Anisc si sono espressi in modo molto simili al panel internazionale.
 
Italia fanalino di coda
Nonostante la tradizione d’avanguardia che ha contraddistinto negli ultimi decenni la senologia italiana, che per esempio ha diffuso nel mondo la quadrantectomia, oggi per quanto riguarda la terapia neoadiuvante il nostro Paese è in ritardo: questo trattamento viene proposto a meno del 20% delle donne che potrebbero beneficiarne. La media europea è del 30%, con punte del 50-60% in Paese come la Germania e il Regno Unito. Da una parte c’è un problema di accesso: la terapia neoadiuvante abbina alla chemio 2 anticorpi monoclonali: trastuzumab e pertuzumab. Quest’ultimo in Italia è autorizzato ma non rimborsato e alcuni ospedali hanno difficoltà a procurarselo.
 
Il problema maggiore, secondo gli esperti, è però di tipo culturale o organizzativo: “I chirurghi devono fare un mea culpa – spiega Caruso – Negli anni scorsi sono stati un po’ resti ad abbandonare l’idea dell’intervento chirurgico come primo atto terapeutico. Oggi le cose stanno cambiando anche grazie alle Breast Unit e al confronto multidisciplinare che esiste al loro interno”. Il secondo motivo riguarda proprio i centri di senologia, che secondo Fortunato “vanno potenziati e distribuiti in modo più uniforme sul territorio nazionale. Oggi la maggior parte è al Nord: l’approccio neoadiuvante deve diventare un asse portante del nostro armamentario e l’unico modo per farlo è favorire le Breast Unit, che sono la casa naturale di questa integrazione multidisciplinare”.
 
Michela Perrone

04 maggio 2021
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