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Francia. Il futuro delle farmacie? Meno ma più grandi


L’Ispettorato francese per gli Affari Sociali (Igas) ha pubblicato il rapporto, chiesto dal ministro della Salute Bertrand, sullo stato del servizio farmaceutico in Francia. Che ha indicato nella prestazione remunerata una via di sviluppo, ma ha tratto anche alcune conclusioni controcorrente.

19 LUG - Tutto era nato dall’inappuntabile decisione del ministro della Salute Xavier Bertrand di vedere chiaro nella situazione delle farmacie francesi, prima di mettere mano a interventi che ovviassero alla difficile situazione finanziaria, interventi che – in funzione delle posizioni sindacali – andavano dall’aumento della quota fissa a confezione alla concessione di una “boccata d’ossigeno“ stimata in qualche centinaio di milioni. Molto cartesianamente, Bertrand aveva disposto un’indagine approfondita da parte dell’Igas (Inspection générale des affaires sociales), che esaminasse tutti i possibili aspetti: la situazione economica (ma anche la ricerca di un parametro significativo per la sua valutazione), l’esercizio della dispensazione del farmaco e la sua remunerazione, natura e remunerazione dei nuovi servizi, evoluzione della rete delle farmacie. Non un obiettivo da poco, ma in quattro mesi di lavoro e poco più di 200 pagine, l’Igas lo ha raggiunto.  

La redditività diminuisce
Visto che il movente era l’analisi della situazione economica, è il caso di partire da qui. Per il passato, il rapporto segnala che i dati coerenti sono disponibili soltanto fino al 2006, anno in cui si ebbe una forte flessione che, sulla base dei dati delle denunce dei redditi dei titolari riferiti al periodo successivo, sembra essere continuata. Questo indice, le entrate del titolare, sarebbe sceso di poco meno del 10% tra il 2004 e il 2009, con la curva discendente a cominciare dal 2006. Oggi il guadagno di un titolare si colloca al di sopra di quello di un medico di medicina generale e leggermente al di sotto di quello di uno specialista non ospedaliero, in sostanza, e con molta cautela, 110000 euro netti l’anno. Naturalmente, nel rapporto si fa presente che il paragone è in parte improprio, visto che quella cifra va a remunerare anche il capitale investito. Il problema dunque è reale e, si legge, è anche stato affrontato male negli anni, visto che si denuncia la mancanza di strumenti adeguati non solo a valutare la situazione, ma anche a collocare nel quadro generale dell’evoluzione della spesa il rinnovo delle convenzioni tra farmacie e Cassa malattia, ragion per cui si è sempre assistito a uno scontro di egoismi tra farmacie e terzo pagante. Ma sullo sfondo c’è la conclusione che agganciare il rendimento della farmacia  alle oscillazioni del prezzo del farmaco, alla fine, genera l’impossibilità di una programmazione condivisa, visto che in tempi di prezzi crescenti le farmacie non apprezzano di certo interventi della parte pubblica. Fin qui l’analisi, ma ovviamente non manca la proposta. Per quanto riguarda l’aspetto economico, la prima raccomandazione dell’Igas è fissare d’intesa con i sindacati un obiettivo per il reddito medio dei titolari di farmacia, che serva di base ai rinnovi convenzionali.

Prestazioni vecchie e nuove
Dopodiché si suggerisce di introdurre un pagamento a prestazione per gli atti professionali relativi alla prescrizione – modello svizzero, dunque -  e per le indagini di farmacovigilanza successive alle segnalazioni di ADR. Sempre in tema di servizi legati al farmaco si segnala la necessità di sviluppare il dossier pharmaceutique (il documento che registra tutti i farmaci etici e OTC che il paziente assume) rendendolo accessibile anche al medico curante (o ai medici curanti). Ma non sarebbero solo queste le prestazioni erogabili dal farmacista: in primo luogo si consiglia l’introduzione della revisione della terapia farmacologica da parte del farmacista (dietro prescrizione), sulla quale dovranno poi innestarsi, per esempio, la possibilità di rinnovare la prescrizione, laddove utile, e di provvedere alla preparazione delle medicazioni personalizzate (blister aggio delle dosi giornaliere) quando prescritta dal medico. Quest’ultimo dovrebbe poi poter prescrivere anche la dispensazione a domicilio.
C’è poi il capitolo delle prestazioni legate alla diagnostica e alla pratica vaccinale. Nel rapporto si raccomanda di stabilire rapidamente per quali parametri e/o condizioni è auspicabile la piccola diagnostica in farmacia, definendo nel contempo le buone pratiche di erogazione. Una di queste condizioni, però, viene citata espressamente ed è il test di identificazione rapida delle angine batteriche, probabilmente a causa dell’impiego massiccio di antibiotici che caratterizza la Francia – per la cui riduzione si stanno adoperando da tempo le istituzioni sanitarie. Sul fronte delle campagne vaccinali, la prima prestazione viene identificata nell’informazione al paziente circa gli eventuali richiami da effettuare, ma si prevede anche la possibilità, previo studio di fattibilità e formazione ad hoc del farmacista, che questo possa effettuare direttamente la somministrazione del vaccino su prescrizione. Più futuribile, ma indicata, l’autorizzazione al farmacista di eseguire dei richiami sugli adulti di sua iniziativa.

Formazione, certificazione e controlli
Decisamente, si prospettano alla farmacia francese, almeno in linea teorica, una serie di compiti che, tutti adeguatamente retribuiti attraverso la convenzione con le Casse malattia, pongono la premessa a un sostanziale ridimensionamento del margine sul prezzo di cessione dei medicinali nell’economia dell’esercizio. Ma questo non è senza contropartita, in quanto si prevede non soltanto un ripensamento della formazione universitaria e dell’ECM in funzione dei nuovi servizi, ma anche la previsione di un sistema di certificazione per le farmacie, con tanto di procedure di testing, e una revisione dei sistemi di controllo. A questo si aggiunga la messa in opera di protocolli, oltre che per la diagnostica, anche per le altre prestazioni legate al farmaco.  Val la pena di osservare che nella farmacia dei servizi disegnata dall’Igas ha largo spazio l’informatica, per esempio laddove si suggerisce che qualsiasi dispensazione di farmaci, etici e da banco, sia sottoposta a una sistema di controllo delle possibili interazioni.

Pianta organica? Meglio tagliare
E l’assetto della rete o pianta organica che sia? Ovviamente era uno dei punti più attesi del rapporto, in particolare per due aspetti che i sindacati dei titolari avevano agitato, sia pure con accenti diversi: il venir meno della copertura territoriale e la possibilità che si andasse a successive chiusure di farmacie, soprattutto a causa della concentrazione nelle case della salute (proprio così: maison de santé) dei medici di medicina generale. In realtà per il rapporto questa è una possibilità, ma non imminente. Il pericolo è un altro. Con una media di una farmacia ogni 2.800 abitanti non c’è il rischio che si creino carenze nell’accesso al farmaco e, quindi, il sistema del quorum ha svolto la sua funzione. Però, si dice nel rapporto, il criterio rigido ha avuto due conseguenze apparentemente divergenti. In alcune aree, effettivamente la densità è inferiore alla media, mentre nei centri urbani è decisamente alta a causa delle molte farmacie aperte in deroga. Una densità troppo alta, dice il rapporto, tanto che sulle 17.336 farmacie sottoposte alla tassazione ordinaria quasi un terzo denuncia un fatturato inferiore al milione di euro l’anno (anche molto inferiore) con un utile medio per il titolare di circa 50.000 euro annui. Sta qui la ragione della fragilità finanziaria denunciata dai sindacati: farmacie troppo piccole per reggere l’urto di un mercato che vede perdere valore. Stabilito che la capillarità c’è, dicono gli autori, e che l’accesso al farmaco ormai va misurato in termini di tempo necessario a raggiungere il punto di dispensazione, sarebbe piuttosto il caso di verificare se non sia possibile giungere a una concentrazione. E’ in questo senso che diviene strategico fissare un valore obiettivo per il reddito medio del titolare, cioè far sì che si aprano, e si trovino in condizione di reggersi economicamente, solo farmacie che raggiungano una soglia critica. Soglia che peraltro secondo l’Igas è la premessa per poter investire  nello sviluppo dei nuovi servizi. Di qui l’indicazione di modifiche legislative che permettano a uno o più titolari associati di possedere più di una farmacia, di incentivi ai regroupement, (sostanzialmente la fusione di più farmacie limitrofe) e l’invito a  valutare l’ingresso di privati non farmacisti nel capitale societario.
Questa del rapporto dell’Igas è una visione del servizio farmaceutico che si distacca da quelle che si sono contese ultimamente la scena. Per esempio, fa carta straccia del principio che la liberalizzazione delle aperture serva al miglioramento del servizio in termini di accessibilità per il cittadino (ampiamente acquisita). Ma altrettanto importante è il riconoscimento che alla farmacia si debba assicurare la sostenibilità economica, ma a patto che questa, per dimensioni e fatturato, possa effettivamente essere uno dei terminali dell’assistenza sanitaria. Da notare, infine, come lo sviluppo delle prestazioni delle farmacia venga ancorato strettamente alla gestione del farmaco e di altre prestazioni finalizzate alla salute pubblica. E’ qualcosa di radicalmente diverso da quanto proponevano alcuni (per esempio l’Istituto Bruno Leoni, si veda Tre farmacie? Meglio di una sul Sole 24 ore del 4 giugno 2010) a fronte dell’eventuale liberalizzazione dell’etico di Fascia C : ampliare la gamma della cosmetica e cercare altre tipologie di prodotti. Magari i pneumatici per auto, o le ricariche telefoniche, perché no?

Maurizio Imperiali
 

19 luglio 2011
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