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Rischio cadute in ospedale. Ecco perché usare la scala di Conley è come fare a testa e croce

di L. Pellicciari, D. Piscitelli, S. Caselli, F. La Porta

Ci chiediamo se dal punto di vista della sicurezza dei pazienti ricoverati abbia senso continuare ad utilizzare nella pratica clinica uno strumento come la scala di Conley, la cui abilità discriminativa nei confronti dei soggetti a rischio di caduta è appena superiore a quella raggiungibile scegliendo fra “testa o croce” e lanciando successivamente una monetina. È piuttosto necessario sviluppare "nuovi" e più accurati strumenti di valutazione

01 OTT - Le cadute in ospedale sono eventi frequenti e dalle conseguenze potenzialmente disastrose. Dati epidemiologici recenti raccolti nel Regno Unito suggeriscono che tra il 2015 e il 2016, nei soli ospedali inglesi, si siano verificate 250.000 cadute, comportanti più di 2.500 fratture di femore, considerevoli allungamenti dei tempi di degenza (anche in caso di danno minimo), perdita di fiducia in se stessi per i pazienti, stress per le famiglie e il personale sanitario e aumento delle controversie medico-legali nei confronti delle aziende sanitarie, con un costo complessivo per il Sistema Sanitario Inglese stimabile nell’ordine di 630 milioni di sterline all’anno (pari a poco più di 707 milioni di euro) (1).
 
Negli Stati Uniti, dal 30% al 50% delle cadute occorse in ospedale determina un qualche tipo di danno, comportando un aumento medio della durata di degenza di 6,3 giorni e un costo medio stimato per caduta nell’ordine di 14.000 dollari (pari a circa 12.000 euro) (2).

La situazione in Italia non è più confortante. Il Ministero della Salute (3) ha indicato le lesioni gravi o la morte da caduta in ospedale come un “evento sentinella”, cioè un “evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario”.
 
In particolar modo, le cadute con lesione sono state l’evento sentinella maggiormente riportato (471 eventi, pari al 24,6% del totale) nel periodo di monitoraggio compreso tra Settembre 2005 e Dicembre 2012. Di conseguenza, il report afferma la necessità di sostenere l’utilizzo di strumenti per la valutazione del rischio di caduta che permettano di identificare i pazienti a rischio al fine di sviluppare interventi volti alla prevenzione, attraverso la revisione dei protocolli e la formazione del personale, onde ridurre la frequenza e impatto assistenziale delle cadute in ospedale.
 
La scala di Conley, sviluppata alla fine degli anni ’90 negli Stati Uniti (4), è una scala a sei item che si propone di identificare i pazienti a rischio di caduta intraospedaliera. In particolar modo, soggetti con un punteggio totale uguale o superiore a due sono da considerarsi a rischio di caduta (riquadro 1). La scala è di rapida somministrazione e semplice da utilizzare (5). Non sorprende, pertanto, che nel 2016 la scala di Conley fosse lo strumento di valutazione del rischio di caduta più utilizzato in Regione Emilia Romagna, essendo utilizzato nel 27.8% delle aziende sanitarie regionali (6). Il lettore interessato potrà inoltre verificare, con una semplice ricerca su Google che, a tutt’oggi, le aziende sanitarie pubbliche che in Italia hanno inserito la scala di Conley nei propri protocolli di valutazione del rischio di caduta in ospedale sono oltre una quindicina.
 
Tuttavia, in uno studio osservazionale del 2010 condotto su 1.464 pazienti anziani ricoverati presso reparti medici di degenza ospedaliera, Palese e coll. riportavano una bassa consistenza interna e una ridotta accuratezza diagnostica della scala di Conley, con valori di sensibilità e specificità, rispettivamente del 60% e 55,9% (5). Essi suggerivano che questo strumento, non fosse in grado di identificare correttamente soggetti anziani a rischio di caduta in ambito ospedaliero.
 
Il nostro gruppo di ricerca, ipotizzando che la scarsa performance diagnostica dello strumento nei confronti di una condizione complessa e multifattoriale come le cadute in ospedale derivasse proprio dalla sua eccessiva semplicità (sei soli item con due soli livelli di punteggio), ha voluto testare approfonditamente le proprietà psicometriche della scala di Conley utilizzando metodiche di analisi diverse da quelle fin qui utilizzate. In particolare, abbiamo analizzato la validità e la precisione della scala di Conley con metodi psicometrici moderni (Rasch analysis), utilizzando un campione di oltre 58.000 valutazioni riferibili ad altrettanti pazienti ricoverati presso tutti i reparti di un ospedale per acuti tra il Luglio 2013 e il Luglio 20157.
 

Le nostre analisi hanno confermato che tale scala mostra una precisione assolutamente insufficiente per identificare i pazienti a rischio di caduta. In particolar modo, dal nostro studio è emerso che il cut-off raccomandato in letteratura per l’individuazione dei pazienti a rischio (pari a due punti) (4), ha un margine di errore così ampio da comportare sia un’elevata probabilità di identificare come “a rischio di caduta” pazienti che non lo sono (determinando, pertanto, un inutile consumo di risorse), sia, soprattutto, un’elevata probabilità di indurre il clinico in errore, portandolo a considerare come “non a rischio” pazienti che in realtà lo sono (ed esponendoli, de facto, al rischio di cadere). Questi dati confermano in via definitiva, utilizzando metodiche statistiche differenti e su un campione 40 volte più ampio, quanto già suggerito da Palese e collaboratori nel 2015.
 
L’inserimento di strumenti come la scala di Conley nei protocolli aziendali di valutazione del rischio di caduta, proprio perché suggerito dalle raccomandazioni ministeriali (3), apparentemente costituisce un elemento attenuante in caso di contenzioso in sede medico-legale per le aziende sanitarie. In realtà, alcune più recenti raccomandazioni suggeriscono di non utilizzare affatto strumenti di predizione del rischio per identificare i pazienti a rischio di caduta in ospedale (8). È nostra opinione, invece, che se si vuole realmente ridurre gli altissimi costi umani, sociali e materiali delle cadute in ospedale, sia piuttosto necessario sviluppare “nuovi” e più accurati strumenti per la valutazione del rischio, facendo uso delle più moderne tecnologie di validazione.

Nel frattempo, stante le attuali evidenze, ci chiediamo se dal punto di vista della sicurezza dei pazienti ricoverati abbia senso continuare ad utilizzare nella pratica clinica uno strumento come la scala di Conley, la cui abilità discriminativa nei confronti dei soggetti a rischio di caduta è appena superiore a quella raggiungibile scegliendo fra “testa o croce” e lanciando successivamente una monetina. Decisamente, ai fini della predizione del rischio di caduta in ospedale con la scala di Conley, è giunto il tempo di gettare la spugna.
 
Leonardo Pellicciari PT PhD, Dipartimento Tecnico Sanitario, Azienda USL Toscana Centro, Empoli (FI)
Daniele Piscitelli PT PhD, School of Physical and Occupational Therapy, McGill University, Montreal, Canada

Serena Caselli PT MSc, – Unità Operativa di Medicina Riabilitativa, Dipartimento di Neuroscienze, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena e Scuola di dottorato in Sanita Pubblica, Università degli studi di Milano-Bicocca
Fabio La Porta MD PhD, Unità Operativa Complessa di Medicina Riabilitativa e Neuroriabilitazione, Dipartimento di Emergenza, Azienda USL Bologna
 

Bibliografia
1. Royal College of Physicians. National Audit of Inpatients Falls: Audit report 2017. London: Royal College of Phsysicians; 2017.
2. Commission J. Preventing falls and fall-related injuries in health care facilities. Sentinel Event Alert 2015;55:1-5.
3. Ministero della Salute. Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella: 5° rapporto (Settembre 2005-Dicembre 2012). Roma; 2013.
4. Conley D, Schultz AA, Selvin R. The challenge of predicting patients at risk for falling: development of the Conley Scale. Medsurg nursing : official journal of the Academy of Medical-Surgical Nurses 1999;8(6):348-54.
5. Palese A, Gonella S, Lant A, Guarnier A, Barelli P, Zambiasi P et al. Post-hoc validation of the Conley Scale in predicting the risk of falling with older in-hospital medical patients: findings from a multicentre longitudinal study. Aging Clin Exp Res 2016;28(1):139-46.
6. Direzione Generale Cura della Persona Sanità e Welfare. Linee di indirizzo su prevenzione e gestione delle cadute del paziente in ospedale. Bologna: Regione Emilia-Romagna; 2016.
7. Pellicciari L, Piscitelli D, Caselli S, La Porta F. A Rasch analysis of the Conley Scale in patients admitted to a general hospital. Disabil Rehabil 2018:1-10.
8. National Institute for Health and Care Excellence. [Clinical Guideline 161] - Falls: assesment and prevention of falls in older people. In: Excellence NIfHaC, editor. Manchester, UK: NICE National Institute for Health and Care excellence; 2013.


01 ottobre 2018
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