Gentile Direttore,
l’incidenza della Malattia Renale Acuta (MRA) in ambiente ospedaliero è in continua crescita ed in Italia si attesta complessivamente sul 10 % dei ricoverati, con un picco al 50% in Unità di Terapia intensiva (UTI), dove la necessità di terapia sostitutiva dialitica riguarda il 5-10 % dei pazienti (1)
L’incremento dei ricoveri in UTI di pazienti anziani fragili e gravemente comorbidi per la presenza di diabete, cardio-vasculopatie, malattia renale cronica (MRC), neoplasie etc, comporta l’insorgenza frequente di danno renale acuto causato da complicanze intercorrenti, terapie farmacologiche, procedure chirurgiche ed interventistiche.
La comparsa di una MRA o la riacutizzazione di una MRC in una popolazione già particolarmente fragile ne aggrava pesantemente la prognosi, sia a breve che a lungo termine. Infatti, i pazienti con pregressa MRA, anche dopo completo recupero funzionale, sono più predisposti non solo alla comparsa di microalbuminuria, ipertensione e diabete, ma anche a sviluppare nel tempo una MRC evolutiva, soprattutto entro 12 mesi dall’episodio acuto quando alla dimissione il filtrato glomerulare era inferiore a 60 mL/min/1,73 m2. Pertanto è necessario prevedere un follow-up nefrologico per tutti i pazienti che hanno presentato un danno renale acuto durante un ricovero ospedaliero. E’ inoltre dimostrato che l’intervento precoce del nefrologo in area critica comporta una riduzione del danno anatomo-funzionale renale e della mortalità (2,3).
Da questo scenario emerge chiaramente l’importanza del lavoro del nefrologo, sempre più impegnato sia per la recrudescenza di quadri acuti che per l’incremento della MRC, che già oggi interessa circa il 10% della popolazione adulta.
Nei prossimi anni assisteremo ad un potenziamento dell’Area Critica e ad una profonda revisione del suo attuale modello organizzativo. Infatti, la Prima Sezione del CSS (composta da Rianimatori, Medici d’Urgenza e Pneumologi) in data 23 febbraio 2023 ha licenziato il documento “Sviluppo organizzativo e gestionale dell’area critica e percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) nel SSN”, che sarà portato alla Conferenza Stato-Regioni per la discussione applicativa (www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_3316_allegato.pdf). Il documento propone un modello organizzativo che si articola in alcuni punti basilari: 1) il superamento dell’attuale dicotomia tra terapia intensiva e terapia semi-intensiva, con la creazione di un’unica struttura organizzativa definita “Area Critica”; 2) la gestione dell’”Area Critica” con il coinvolgimento e l’integrazione delle diverse discipline mediche che vi afferiscono e l’allocazione di risorse in comune (personale medico ed infermieristico, attrezzature e servizi) utilizzabili su 3 livelli crescenti di intensità di cura: bassa, media e alta; 3) l’istituzione in ogni Azienda Sanitaria di una struttura organizzativa orizzontale, denominata “Coordinamento Clinico-Organizzativo dell’Area Critica”, che coinvolge tutte le componenti dell’Area Critica, le integra e le coordina, lasciando comunque intatte le identità e le afferenze disciplinari.
Siamo all’inizio di un percorso con una meta abbastanza chiara, ma tanti dettagli da definire, ed è verosimile che questa riorganizzazione dell’Area Critica debba avere un impatto significativo sul lavoro quotidiano dei nefrologi. L’accesso del nefrologo all’Area Critica dovrà essere più strutturato, con la possibilità di avere pazienti ricoverati di competenza nefrologica con codici DRG 094 (ad es. pazienti in dialisi, trasferiti su letti in Area Critica di livello I-II).
A tal fine, diventa cruciale individuare il referente nefrologo per la MRA che, insieme al personale infermieristico specializzato, dovrà occuparsi dei trattamenti in Area Critica. Potrebbe anche essere utile creare delle appendici alle aree critiche dove trasferire pazienti che hanno superato le fasi più acute, ma continuano ad avere esigenza di trattamenti dialitici per un recupero tardivo della funzione renale.
In ogni caso l’Area Critica può aprire per il nefrologo importanti filoni di ricerca e di opportunità lavorative e culturali di interazione con le altre figure specialistiche afferenti. Propedeutico a questo futuro scenario dovrà essere l’impegno delle Scuole di Specializzazione in Nefrologia a preparare culturalmente i giovani nefrologi, con programmi di tipo teorico e pratico rivolti ad un lavoro multidisciplinare in pazienti complessi comorbidi.
Inoltre diventa fondamentale la creazione e lo sviluppo, nell’ambito delle Nefrologie, di ambulatori post MRA che permettano di seguire pazienti che hanno sviluppato un danno renale acuto e che sono più suscettibili di progredire verso una malattia renale cronica.
In conclusione, un moderno approccio di gestione della MRA in Area Critica non può prescindere dal coinvolgimento strategico dei nefrologi, in termini di trattamento del danno acuto e della prevenzione delle sequele a distanza.
Il cambiamento del modello organizzativo in corso offre l’opportunità, attraverso una riqualificazione della clinical competence nefrologica, di ottimizzare il trattamento delle complicanze nefrologiche in corso di ricoveri in area critica.
Molto dipenderà dalla capacità della comunità nefrologica di fare squadra, e di capire l’importanza di questa occasione di cambiamento, agendo con capacità di adattamento, resilienza, intelligenza e lungimiranza.
Stefano Bianchi
Presidente della Società Italiana di Nefrologia
Note:
1. Susantitaphong P, Cruz DN, Cerda J, Abulfaraj M, Alqahtani F, Koulouridis I, Jaber BL; Acute Kidney Injury Advisory Group of the American Society of Nephrology. World incidence of AKI: a meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8:1482-93.
2. Prescott GJ, Metcalfe W, Baharani J et al. A prospective national study of acute renal failure treated with RRT: incidence, aetiology and outcomes. Nephrol Dial Transplant 2007; 22:2513-9
3. D J Askenazi 1, Michael Heung, Michael J Connor Jr et al. Optimal Role of the Nephrologist in the Intensive Care Unit. Blood Purif 2017;43(1-3):68-77.
