Cannabis, necessaria chiarezza su nuove indicazioni lombarde  

Gentile Direttore,
alcuni dei dettami della nuova circolare di “Regione Lombardia Protocollo G1.2024.0014084 16/04/2024” avente ad “Oggetto: Estratti titolati a base di cannabis – ulteriori indicazioni”(G1.2024.0014084, federfarmalombardia.it), che certamente intende meglio normare l’uso dei nuovi estratti concentrati di Cannabis, appaiono purtroppo frutto di un fraintendimento di ciò che la buona pratica clinica necessita e quindi potrebbero non raggiungere l’importante scopo dichiarato di essere “anche ai fini della tutela del paziente”.

Oltre alle fondamentali precisazioni di cui ai punti 1 e 2, viene infatti in modo poco comprensibile stabilito che “quando la posologia indicata prevede un consumo maggiore di 50ml (millilitri) nei 30 giorni di terapia, il farmacista debba allestire volumi multipli di 50ml (millilitri).” Di fatto ciò comporterebbe, nel caso concreto di un paziente che avesse necessità mensile di incrementare il quantitativo a 60 ml di estratto, la prescrizione invece di un quantitativo di ben 100 ml. Ma ciò non appare opportuno, infatti non è adeguato dare in possesso al pz un quantitativo di 100 ml quando la volontà prescrittiva si limitava a 60, trattandosi come è noto di prodotti peculiari contenenti anche sostanze psicoattive e stupefacenti; ciò potrebbe generare usi eccessivi NON voluti e potenzialmente pericolosi (va considerato che la precisione delle modalità prescrittive e quindi dispensative dovrebbe risultare analoga a quelle di altri farmaci presenti nelle tabelle ministeriali degli stupefacenti, quali gli oppiacei che sono dosabili con precisione in relazione alle sole esigenze cliniche). Inoltre anche per una questione di costi (che non sono certo bassi per tali prodotti) si avrebbe con la dispensazione di 100 ml invece di 60, un costo mensile quasi raddoppiato inutilmente (che può equivalere anche ad un inutile spreco per dose mensile di qualche centinaio di euro).

Viene poi indicato nella stessa circolare che “con lo scopo di uniformare la concentrazione nelle due differenti tecniche di allestimento, anche ai fini della tutela del paziente, e in considerazione che il volume minimo dispensabile previsto sia pari a 50ml (millilitri), l’estratto titolato debba essere diluito almeno 1:1 con adatto veicolo.” …. Verosimilmente qui si intendono limitare, anche comprensibilmente, gli estratti contenenti THC al 15%, assai elevato. Ma ciò non appare precisato, infatti parlando solo genericamente di “estratto titolato” possono essere intesi tutti i diversi estratti titolati ormai presenti ed aventi concentrazioni di principi attivi (THC e/o CBD) decisamente diverse. Ad esempio non appare certo adeguato limitare allo stesso modo l’uso dell’estratto contenente il solo CBD al 5 % , non avente effetti psicoattivi né stupefacenti (ma stabilizzanti ed equilibranti) e peraltro, già 3 volte meno concentrato di quello ad alta dose di THC prima citato.

Forse non del tutto opportuna potrebbe essere anche la stessa precisazione di cui al punto 3: “sia prevista la dispensazione di un volume minimo pari a 50 ml (millilitri)”. Infatti tale volume minimo appare certo comprensibile per gli oleoliti estratti dalla pianta ad opera del farmacista con procedure complesse e costose, che aveva poco senso attuare per quantitativi troppo piccoli e contenenti inoltre principi attivi limitati. Non così appare essere invece per gli estratti concentrati già pronti, ai quali basta al farmacista aggiungere adeguato solvente, anche in quantitativi più piccoli dei 50 ml, senza alcun incremento di costi inutili nella dispensazione. Con analoga motivazione a quella sopra indicata, se la prescrizione medica di prodotto titolato prevede l’uso limitato a 30 ml mensili (ben comprensibili all’inizio di una terapia cannabinoide), può non essere adeguato né sicuro dare in mano al pz la dose maggiorata di 50 ml, peraltro anche maggiormente costosa.

Fra noi prescrittori, ma anche fra i pazienti, ci si chiede inoltre quale sia la validità dei Piani Terapeutici già emessi nei mesi precedenti, con indicazioni differenti da quelle ora indicate, ed aventi di per sé valenza sino a 6 mesi.

Siamo sicuri che vi sarà un necessario chiarimento tecnico aderente alle necessità cliniche e terapeutiche, per evitare errori e fraintendimenti.

Marco Ceresa
Medico operante in Cure Palliative e Terapia del Dolore