Gentile Direttore,
per il tramite di Quotidiano Sanità vorremmo inviare una Lettera Aperta al Ministro della Salute Prof. Schillaci che ha lo scopo di segnalare alcuni aspetti problematici di appropriatezza prescrittiva nell’ambito della valutazione preoperatoria. Il contenuto della stessa Lettera è rivolto ai Colleghi del medesimo Ministero, dell’Istituto Superiore di Sanità e dell’AGENAS Referenti in materia.
La questione riguarda principalmente, ma non solo, i DRG Chirurgici ad alto di rischio di inappropriatezza per i quali si prevede da parte ministeriale l’inclusione nella tariffa, indistintamente per tutti i pazienti, degli esami preoperatori di routine.
In un documento dell’allora Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR) del 2005 si sottolineava il fatto che spesso gli esami di routine possono risultare fuori range anche in soggetti sani (1). In tali casi, in aggiunta, si segnala l’esecuzione a cascata, con relativi costi, e ritardi nei tempi chirurgici, causati dal risultato alterato di esami inappropriati. Sempre in tema di appropriatezza a livello internazionale sono da citare, tra le tante, l’iniziativa “choosing wisely” della quale, gentile Direttore, nei giorni scorsi ha ospitato una Lettera della sezione italiana (slow medicine) e le LG NICE (2, 3, 4).
Potrebbe essere opportuno precisare che la filosofia del prericovero e della richiesta di esami racchiude il tema della personalizzazione della valutazione correlato all’invasività chirurgica ed allo stato fisico del paziente. La domanda da porsi potrebbe essere: modifico la mia scelta anestesiologica in funzione del risultato degli esami che richiedo? Se la risposta è negativa significa che non rappresentano un value based, ma solo una perdita di tempo per il paziente, il caregiver e sono una spesa per il SSN.
L’eventuale previsione di “soglie di prescrizione” in funzione della casistica, analogamente a quanto previsto per gran parte degli stessi DRG per l’appropriatezza organizzativa di setting di ricovero (soglie di ammissibilità), potrebbe rappresentare un primo tentativo di approccio alla problematica. Le “soglie di ammissibilità” sono oggetto di attenzione dal 2001 e la previsione di esami di laboratorio ed ECG è stata ribadita anche successivamente nel Patto della Salute del 2010-2012 (5, 6). La prevista rimborsabilità a piè di lista rappresenta uno dei principali ostacoli all’implementazione di PDTA Aziendali di Percorso Chirurgico aderenti alla Letteratura.
Sempre in funzione del rischio perioperatorio, oltre ai DRG ad alto rischio di inappropriatezza che rappresentano il banco di prova del passaggio graduale verso setting di ricovero meno complessi, sarebbe auspicabile l’implementazione di Linee Guida ai sensi della legge 24/2017 sulle indicazioni alla prescrizione degli esami preoperatori nell’ambito dei bassi grading chirurgici e nelle procedure anestesiologiche al di fuori della sala operatoria.
Per i pazienti adulti, le Società Scientifiche nazionali di medicina perioperatoria purtroppo non hanno ancora fornito linee guida o raccomandazioni specifiche. L’allora Gruppo di Studio Day Surgery SIAARTI (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione Terapia Intensiva) nel 2017 ha fornito delle indicazioni di appropriatezza contenute in un manuale la cui diffusione è però rimasta prevalentemente all’interno della medesima Società Scientifica (7). Al contrario è opportuno segnalare che SARNePI (Società Anestesia Rianimazione Neonatale e Pediatrica) a seguito di alcune esperienze cliniche sparse sul territorio nazionale e studi clinici effettuati anche da autori italiani, ha emanato nel 2014 le Raccomandazioni sulla Valutazione Preoperatoria orientate all’appropriatezza (8). Per quanto riguarda queste ultime, è trascorso circa un decennio dalla loro implementazione nella popolazione a basso rischio chirurgico pediatrico e non risulta siano state oggetto di denunce di malpractice mentre è facile intuire i positivi effetti ottenuti sulla semplificazione dei percorsi clinici e secondaria riduzione dei costi diretti, indiretti e soprattutto intangibili.
Chiara Barneschi
Dirigente Medico Anestesia e Rianimazione
Giovanni Francesco Manfredi
Dirigente Medico Anestesia e Rianimazione
Già Membro del GdS SIAARTI Day Surgery
Membro del Board SIAARTI Sezione Chirurgia Ambulatoriale e NORA, Membri Consiglio Direttivo SICADS
Costantino Maisano
Dirigente Medico Anestesia e Rianimazione
Già Membro del GdS SIAARTI Day Surgery
Giovanni Mangia
già Dirigente Medico Anestesia e Rianimazione
Già Membro del GdS SIAARTI Day Surgery
Roberta Monzani
Già Membro del GdS SIAARTI Day Surgery
Membro del Board SIAARTI Sezione Chirurgia Ambulatoriale e NORA, Membri Consiglio Direttivo SICADS
RIFERIMENTI
1. Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR). Linee guida per la valutazione preoperatoria del paziente da sottoporre a chirurgia elettiva. 2005
2. https://www.choosingwisely.org/
3. https://www.slowmedicine.it/choosing-wisely/
4. https://www.nice.org.uk/guidance/ng45
5. Decreto Presidente Consiglio Ministri 29 novembre 2001. Definizione dei Livelli di Assistenza https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2002/02/08/02A00907/sg
6. Intesa, ai sensi dell’articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano concernente il nuovo Patto per la salute per gli anni 2010-2012 https://www.gazzettaufficiale.it/eli/gu/2010/01/05/3/sg/pdf
7. Roberta Monzani, Giovanni Francesco Manfredi. Day Surgery, manuale pratico anestesiologico. Edra 2017
8. Serafini G, Ingelmo PM et Al. Preoperative evaluation in infants and children: recommendations of the Italian Society of Pediatric and Neonatal Anesthesia and Intensive Care (SARNePI). Minerva Anestesiol. 2014 Apr;80(4):461-9. Epub 2013 Oct 31. PMID: 24193177.
