Il dovere dell’appropriatezza e il diritto all’inappropriatezza. Chi paga?

Gentile Direttore,
l’appropriatezza è indispensabile per rendere sostenibile un Servizio Sanitario Nazionale equo e universale, come, d’altra parte anche qualsiasi altro sistema assicurativo. Se nel mercato la regola è “a ognuno secondo come sceglie” e in un sistema collettivo “a ciascuno secondo i suoi bisogni”, in un servizio pubblico la regola è “a ognuno secondo i suoi diritti”. Per essere sostenibile il SSN, deve affidarsi per le entrate alla fedeltà fiscale, per le uscite ad uno strumento di efficacia, efficienza, equità ed economicità come l’appropriatezza.

È proprio il concetto di centralità della persona e della tutela della sua salute che in un certo senso impone quella aziendalizzazione del SSN da tanti vituperata, senza una proposta alternativa che non sia quella demagogica ed insostenibile del “tutto a tutti”. Se si vuol dare il necessario a tutti bisogna eliminare il superfluo e mettersi d’accordo di cosa sia necessario e cosa sia superfluo, stabilendo quell’odiato confine chiamato appropriatezza. Procedere con appropriatezza significa anche accettare un grado di rischio, un livello di sicurezza e un margine di errore, ineliminabili in qualsiasi algoritmo decisionale. Nessuno, anche con una minima esperienza professionale, può negare l’assenza di un netto confine tra normalità e patologia e che la distinzione tra appropriatezza e inappropriatezza è statistica e probabilistica per il paziente “medio” degli studi clinici, ma stocastica e casuale per il singolo individuo. Qualsiasi medico, anche il più scientifico come me, non può negare che l’inappropriatezza è il miglior placebo per la rassicurazione del paziente e calmare l’ansia diagnostica e terapeutica del medico.

Il Ministero della Salute definisce l’appropriatezza come “un intervento sanitario (preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo) correlato al bisogno del paziente (o della collettività), fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi”.

Sono definizioni che non tengono conto dell’assioma di dover operare in condizioni di incertezza e della necessità ineluttabile di condividere e stabilire il grado di rischio accettato e il livello di sicurezza desiderato a livello individuale e collettivo. Non si può ragionare senza aver prima preso questa decisione, se realmente vogliamo aiutare il medico nella sua attività. Il medico deve decidere secondo il diritto del malato e l’interesse della collettività dell’art.32 della Costituzione, i principi di universalità, uguaglianza, equità del Servizio Sanitario Nazionale, secondo la scienza e coscienza del Codice Deontologico, secondo le linee guida e le buone pratiche assistenziali della legge 24/2017 sulla responsabilità professionale, secondo la corretta informazione della legge 219/2017 sul consenso informato.

La libertà di scelta discrezionale è quasi nulla mentre intera è l’assunzione di responsabilità. Il principale freno alla libertà diagnostica e terapeutica è il tetto di spesa, perché la salute ha il difetto di essere costosa. La verità è una, quella che tutti sanno: da decenni non ci sono coperture finanziarie per il costo delle prestazioni richieste, sia esse appropriate che inappropriate, tanto è vero che si ricorre costantemente al debito. È difficile valutare se nella spesa globale prevale più il dovere dell’appropriatezza o il diritto all’inappropriatezza. Il risultato è comunque la difficoltà ad ottenere prestazioni in tempi ragionevoli.

La domanda centrale, al di là dei voli pindarici filosofici, scientifici ed emotivi, rimane noiosamente sempre la stessa: chi paga? Le liste di attesa diventano allora una partita a 4 dove il dovere di appropriatezza definito dallo scienziato riguarda un astratto paziente “medio” di cui bisogna tener conto nelle decisioni basate sulle linee guida e le buone pratiche assistenziali. Questo obiettivo viene adottato di buon grado dall’amministratore con l’aggiunta di un surplus burocratico per non derogare dalle risorse a disposizione. In questo contesto si inserisce l’incertezza delle scelte in un processo decisionale che si vuole condiviso che contempla anche il diritto del paziente all’inappropriatezza, perché lui non considera l’astratta probabilità ma il caso concreto, basato più sulla sua credenza che sulle prove di efficacia, anche considerando che non sono ancora definite le buone pratiche cliniche assistenziali previste dalla legge 24/2017.

La mossa finale spetta al medico che deve tener conto del labile ed incerto confine tra normalità e patologia, tra il prevedibile e l’imprevedibile, con l’incerto esito che può essere interpretato dal paziente, dai mass media, dal magistrato, come inescusabile errore invece che come semplice insuccesso. Alla domanda inappropriata di certezza del paziente per il suo individuale caso, il medico può offrire solo una appropriata probabilità, talvolta difficile da condividere, soprattutto nell’ambito di algoritmi decisionali amministrativi obbligatori. Il cerino acceso in mano, comunque sia, rimane a lui. Se la partita a 4 fosse una briscola, i miei amici di gioco Aurelio, Fulvio e Valerio direbbero che è un giocatore che conta come il due di coppe quando la briscola è bastoni.

Franco Cosmi
Medico Cardiologo – Perugia