Evoluzione normativa e sostenibilità della sanità pubblica

Gentile Direttore, prima il DM 70/2015 definiva gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi dell’assistenza ospedaliera, riorganizzando la rete in base all’intensità di cura. I punti chiave includevano la riduzione dei posti letto (per mille abitanti), la classificazione degli ospedali (base, I livello, II livello), e la definizione di volumi minimi di attività per garantire la sicurezza. 

I contenuti principali erano nel dettaglio:

Riorganizzazione della Rete Ospedaliera: Il decreto definiva i bacini di utenza minimi e massimi per ciascuna disciplina e i criteri di classificazione delle strutture ospedaliere.

Standard di Posti Letto: Prevedeva un tasso massimo di 3,7 posti letto per mille abitanti, di cui 0,7 destinati alla riabilitazione e lungodegenza post-acuzie.

Intensità di Cura: Il modello organizzativo si spostava dalla tradizionale “stanza di specialità” alla intensità di cura (alta, media, bassa) e ai percorsi assistenziali, cercando di migliorare l’appropriatezza.

Standard di Qualità e Sicurezza: Introduceva standard minimi strutturali e tecnologici, inclusi i volumi minimi di attività (es. numero di interventi chirurgici o parti) necessari per garantire la qualità delle cure.

Reti Cliniche: Promuoveva l’organizzazione in reti per patologia (es. cardiologica, oncologica) e per emergenza-urgenza, garantendo la continuità ospedale-territorio.

Adeguamento Punti Nascita: Stabiliva criteri rigidi per la sicurezza dei punti nascita, con standard minimi di volume per garantirne il mantenimento. 

Ricordiamoci che il Decreto era stato concepito per razionalizzare l’assistenza ospedaliera nel contesto della spending review e anche della qualità, avviando una prima integrazione con la rete dei servizi territoriali. 

I contenuti principali includevano la Classificazione delle Strutture Ospedaliere per livelli di complessità:

Presidi ospedalieri di base: Con bacino d’utenza tra 80.000 e 150.000 abitanti, dotati di Pronto Soccorso e specialità base (Medicina interna, Chirurgia generale, Ortopedia, Anestesia).

Presidi ospedalieri di I livello (DEA I): Bacino di utenza tra 150.000 e 300.000 abitanti, con funzioni di urgenza-emergenza più avanzate.

Presidi ospedalieri di II livello (DEA II): Bacino tra 600.000 e 1.200.000 abitanti, centri di riferimento ad alta complessità tecnologica e professionale. 

Il DM 70 introduceva il principio che la qualità delle cure è legata al numero di casi trattati (volume di attività).  Si arrivava a prevedere volumi minimi annui per Unità Operativa al di sotto dei quali le strutture non potevano mantenere l’accreditamento per quella specifica disciplina. 

Il Decreto 70 promuoveva il modello “Hub & Spoke“, dove i centri di eccellenza (Hub) dovevano essere collegati a centri periferici (Spoke) per assicurare la continuità assistenziale, specialmente per patologie tempo-dipendenti. Infine il Decreto stabiliva le linee guida per la dimissione protetta e l’integrazione con la rete territoriale (oggi ulteriormente definita dal DM 77/2022), per evitare ricoveri impropri e garantire percorsi di cura completi.

Poi abbiamo avuto la pandemia da SARS-COV-2 e il DM 71 di aprile 2022.

Il DM 71 (aprile 2022) mirava a riorganizzare l’assistenza territoriale in Italia, potenziando la medicina di prossimità per ridurre le disuguaglianze e alleggerire gli ospedali. Gli obiettivi principali includevano la creazione di Case della Comunità, lo sviluppo dell’assistenza domiciliare, l’uso della telemedicina e la sanità di iniziativa per le cronicità. Gli obiettivi chiave del DM 71 si sostanziavano nella riforma dell’assistenza territoriale tramite la  definizione di standard qualitativi, strutturali e tecnologici uniformi a livello nazionale per i servizi territoriali, superando le disparità regionali. Venivano proposte le Case della Comunità (CdC) con livelli differenziati di complessità – vedi modello “hub e spoke” – che dovevano fungere da punto di accesso unico e fisico, garantendo assistenza multidisciplinare (medici, infermieri, specialisti) h12-h24.

Inoltre si proponeva di sviluppare programmi di sanità di iniziativa e prevenzione, passando da un modello basato sulla domanda a uno proattivo, intercettando i bisogni di salute, specialmente per malati cronici, prima che diventino emergenze. Il Decreto indicava quale ulteriore obiettivo strategico il potenziamento dell’Assistenza Domiciliare, lanciando l’obiettivo di renderela casa il “primo luogo di cura“, aumentandone l’intensità e l’efficacia, anche attraverso l’infermiere di famiglia/comunità. Veniva anche indicato l’obiettivo della integrazione strutturale di televisite, telemonitoraggio e teleassistenza nel Sistema Sanitario Nazionale (SSN) per la gestione della cronicità e la gestione dei dati, come da indicazioni previste nel Programma Mattone Internazionale Salute. Infine il Decreto affrontava il tema della integrazione socio-sanitaria ponendo l’obiettivo di migliorare la collaborazione tra servizi sanitari e sociali per una presa in carico globale della persona, specialmente per fragilità e salute mentale.  Quale incipit della visione strategica del Decreto veniva posto l’obiettivo di mettere in grado tutte le ASL, insieme con ATS, Comuni, ETS, etc. di stratificare i bisogni delle popolazioni tramite l’utilizzazione di flussi di dati e di algoritmi per dividere la popolazione in profili di rischio, differenziando gli interventi in base ai bisogni di salute. Per ultimo il Decreto prevedeva il monitoraggio periodico da parte di Agenas per l’implementazione degli standard.

Elemento qualificante e innovativo del DM 71/2022 era la riorganizzazione  dell’assistenza territoriale definendo il Distretto Sociosanitario come l’articolazione fondamentale dell’ASL, con un bacino ideale di circa 100.000 abitanti. Distretto che doveva fungere da centro di riferimento per l’integrazione socio-sanitaria, coordinando cure primarie, servizi specialistici, domiciliari e le nuove Case della Comunità, ma anche come soggetto di policy territoriali e di raccordo, tramite i Piani di Zona, I Piani Territoriali e i Piani di Comunità con tutti i soggetti pubblici, privati, accreditati e non, presenti nelle filiere assistenziali dei territori considerati. Quindi il Distretto come una vera e propria “agenzia di salute”.

Il Distretto descritto nel DM 71 si configurava come il “motore” del cambiamento, spostando il baricentro dal modello ospedaliero a quello di comunità, integrando le attività sanitarie con quelle sociali.

Il Consiglio di Stato e il parere sul DM 71 (Parere 2022)

Il Consiglio di Stato ha esaminato lo schema di decreto, dando il “via libera“, ma formulando osservazioni significative (Parere 585/2022). Le osservazioni e criticità individuate dal Consiglio sono state relative alla necessità di una maggiore chiarezza nel rapporto tra Distretti sanitari e servizi sociali dei Comuni, in particolare sulle responsabilità di spesa. Sempre il Consiglio ha evidenziato l’importanza che gli standard definiti fossero coperti da adeguate risorse, per evitare disparità regionali. Nonostante la mancata intesa tecnica con alcune Regioni su alcuni punti, il parere ha confermato la legittimità del percorso normativo, che rispondeva alle necessità del PNRR M6. In sintesi, il Consiglio di Stato ha legittimato il nuovo modello distrettuale proposto dal DM 71, pur ponendo l’accento sulla necessità che le osservazioni venissero recepite per una reale integrazione tra sanità e sociale. Di fatto questo parere ha aperto la strada al DM 77 in cui il ruolo dei Distretti socio sanitari della ASL viene depotenziato, come vedremo a seguire.

Il Decreto Ministeriale 77 del 2022

Rappresentava la riforma cardine dell’assistenza sanitaria territoriale in Italia, prevista dalla Missione 6 del PNRR (Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza). L’obiettivo era spostare il baricentro delle cure dall’ospedale al territorio, garantendo una “medicina di prossimità“.  Nel Decreto venivano confermati gli obiettivi relativi alle Case della Comunità (CdC) intese come il punto di accesso principale per i cittadini. Strutture che avrebbero dovuto offrire assistenza h24, servizi diagnostici di base e ambulatori specialistici. Ne era prevista una “hub” ogni 40.000-50.000 abitanti. Poi erano previsti gli Ospedali di Comunità (OdC)in quanto strutture sanitarie con 20 posti letto per ricoveri brevi (massimo 30 giorni) dedicati a pazienti che non necessitano di cure ospedaliere acute, ma che non possono essere assistiti a casa.

Il Decreto prevedeva inoltre a livello di infrastrutture di rete le Centrali Operative Territoriali (COT) per svolgere una funzione di coordinamento e raccordo tra i vari servizi (ospedale, domicilio, strutture residenziali), assicurando la continuità della presa in carico. Grande enfasi veniva data alla Digitalizzazione e Telemedicina. Il DM 77 puntava e punta sull’uso di tecnologie per il monitoraggio a distanza e i teleconsulti, rendendo l’assistenza accessibile anche in zone isolate. Inoltre veniva introdotto il Numero Europeo 116117 quale centrale operativa unica per le cure mediche non urgenti, attivo 24/7. 

Il Decreto interveniva anche nella definizione o ridefinizione di nuove figure e di ruoli professionali come l’Infermiere di Famiglia e di Comunità (IFoC) considerato come una figura chiave che opera sul territorio per la gestione delle cronicità e la prevenzione, collaborando direttamente con le famiglie. Inoltre veniva promossa una maggiore collaborazione tra medici di base, pediatri e specialisti all’interno delle Case della Comunità per superare la logica dei servizi isolati. Inoltre venivano precisati gli obiettivi relativi alla

Assistenza Domiciliare fissando lo standard di presa in carico di almeno il 10% della popolazione over 65 attraverso l’assistenza domiciliare entro il 2026. Veniva anche definito lo standard per la rete delle cure palliative (es. 1 unità domiciliare ogni 100.000 abitanti). 

Infine circa i Distretti socio sanitari delle ASL si ridimensionava sostanzialmente quanto previsto nel DM 71.

Semplicemente se ne parlava poco e con riferimenti molto tradizionali. Organi di coordinamento, non più “agenzie di salute” nei territori … Chi governa l’integrazione? Le Direzioni strategiche aziendali? Non mi sembra molto credibile …

Figura 1 – PNRR, Misura 6, Dotazioni per le reti territoriali:

Fonte: AGENAS 2022

Le evidenze di implementazione del PNRR nei territori ad oggi …

Infine a che punto siamo nella messa a terra del DM 77 e degli obiettivi del PNRR M6? Intanto abbiamo avuto una rimodulazione degli obiettivi della Misura 6 del PNRR negli anni, come segue:

Tabella 1 – Evoluzione degli obiettivi della M6 del PNRR dal 2021 al 2024

Tipologia	PNRR 2021	PNRR 2023	PNRR 2024	% Realizzazione
Case di Comunità	3.010	1.512	1.038	17,1%
Ospedali di Comunità	650	611	592	15,1%
COT Centrali Operative Territoriali	650	400	307	98,0%
ADI (pazienti presi in carico)	800.000	800.00	842.000	37,5%

Fonte – Elaborazione da dati AGENAS e Corte dei Conti

Gli obiettivi del PNRR Misura 6 sono stati ad oggi, 2025, ulteriormente ridimensionati come segue:

Case di ComunitàLe3.100 iniziali teoriche in base agli standard di popolazione nel 2023 si riducono a 1.512 (- 1.588, pari al – 51,22%) e a fine 2024 a 1.038 = – 474, pari al – 31,34%;

ADI da 800.000 pazienti e 842.000 pazienti = + 42.000 pazienti in più pari a + 5,25%. È bene ricordare che i servizi ADI sono quasi sempre in outsourcing da parte delle ASL:

COT, Centrali Operative Territorialida 600 a 400 = – 200 pari al – 33,3%. Notare che esistevano dopo il Covid in tutte le ASL i CUA che sono stati facilmente riconvertiti in COT;

Ospedali di Comunitàdai 650 iniziali ai 400 del 2023 e infine ai 307 di oggi = -93 pari al – 23,25%.

Quindi, nonostante un progressivo ridimensionamento degli obiettivi della M6 del PNRR siamo a rischio completamento delle strutture previste. Essenzialmente manca il personale e la capacità di connessione/integrazione con Comuni, ATS, ETS etc.

Secondo l’ultimo monitoraggio della Corte dei Conti lo stato di avanzamento/realizzazione degli obbiettivi delle singole azioni previste nel PNRR M& è il seguente:

Tabella 2  – Percentuale di avanzamento delle attività previste nel PNRR

Fonte – Corte dei Conti 2026

Quindi siamo per la M6 “Salute e Resilienza” del PNRR all’impegno del 27,61% delle disponibilità e per M5 “Inclusone e Coesione” siamo all’impegno del 24,46%. Il tutto a sei mesi, il monitoraggio era al 31.12.2025, dalla fine della eseguibilità del PNRR stesso a fine giugno c.a. Il rischio è quello di dover restituire le somme non impegnate ed eseguite. Non basta solo l’impegno. Su M5 e M6 vuol dire circa il 75% delle disponibilità ancora non sono impegnate. Ci sarebbe anche una ulteriore conseguenza. Se non centriamo gli obiettivi previsti rischiamo che l’effetto PNRR sul PIL nazionale si riduca e questo potrebbe comportare un ricalcolo del PIL stesso e la messa in Procedura di Infrazione dell’Italia con conseguenze rilevanti su tutti gli indicatori macro e anche sugli affidavit delle Società di Rating…

Inoltre la crisi geopolitica e energetica in atto apre prospettive non facili per mantenere il finanziamento del welfare e della sanità. Già in questi giorni il finanziamento della riduzione delle accise su Benzina e gasolio per 25 giorni ha comportato un taglio di 86,053 milioni di Euro dal bilancio del Ministero della Sanità ….

Per non perdere i finanziamenti PNRR l’unico impiego alternativo che la Commissione UE pare potrebbe accettare è quello relativo al loro trasferimento alla voce di spesa “armamenti” per traguardare l’obiettivo NATO del 5% del PIL dei singoli stati aderenti … Il che vorrebbe dire niente sanità né sociale …

Il Disegno di Legge sanità 2026 (DDL) di riforma del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), collegato alla Legge di Bilancio 2026

In questo contesto non facile il Governo ha presentato un DDL che avrebbe come obiettivo dichiarato la modernizzazione del sistema sanitario italiano, rendendolo più efficiente, equo e coerente con gli sviluppi del PNRR. 

Gli obiettivi del DDL sono i seguenti:

Potenziare i servizi territoriali, in particolare per le persone non autosufficienti, promuovendo la domiciliarità e l’accesso ai farmaci, in coerenza con il PNRR, ovvero più ADI in outsourcing e maggior ruolo alle farmacie.

Aggiornare la classificazione delle strutture ospedaliere, introducendo “ospedali di terzo livello” (strutture di eccellenza a valenza nazionale/sovranazionale) per ridurre la mobilità sanitaria.

Istituire ospedali destinati ad acuti non urgenti, privi di pronto soccorso, per ottimizzare i flussi dei pazienti, strutture “spoke” verso chi? Gli “ospedali di eccellenza” sono ad altri livelli di operatività …

L’ospedalità privata potrà vedere in questo approccio il riconoscimento di “ospedali elettivi”, e cioè quelli per acuti senza Pronto Soccorso, che sono una tipologia di ospedali rappresentata quasi solo da Case di Cura private (ARIS e AIOP);

Definire nuovi standard per le attività di ricovero e migliorare l’appropriatezza dell’offerta ospedaliera.

Obiettivo lodevole, ma non coordinato con i LEA (spesso non agibili nelle Regioni) e scomparsa assoluta di disposizioni legislative specifiche sulla appropriatezza prescrittiva … quale rapporto tra specialisti ospedalieri e in specie di strutture di eccellenza, e MMG? 

Rafforzare l’integrazione tra interventi sanitari e socio-sanitari e riordinare i servizi di salute mentale.

Riorganizzare la disciplina dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta per un maggiore contributo all’assistenza territoriale. Si vedrà anche il posizionamento delle associazioni di categoria …

Valorizzare la bioetica clinica come strumento di umanizzazione dei percorsi di cura.

Implementare i sistemi informativi sanitari e la telemedicina. Unica attività sviluppata quasi per intero impegnando i fondi PNRR …

La manovra 2026 prevede anche un aumento del Fondo Sanitario Nazionale di 6,3 miliardi di euro per il 2026, destinato a nuove assunzioni (circa 7.300 persone, inclusi 1.000 medici), rinnovo dei contratti, prevenzione e riduzione delle liste d’attesa. Sono previsti inoltre 100 milioni aggiuntivi per la ricerca IRCCS e 20 milioni per l’ISS. In contemporanea è prevista una riduzione strutturale del Fondo per i farmaci innovativi di 140 mln annui dal 2026.

Alcune analisi di osservatori autonomi definiscono le risorse insufficienti per affrontare il sottofinanziamento del SSN. Infine da altri viene descritta come una legge delega che punta a riorganizzare la rete senza nuovi investimenti strutturali significativi.  Quindi gli obiettivi principali di questi provvedimenti mirerebbero a modernizzare il servizio pubblico e a garantirne la sostenibilità attraverso principalmente la definizione di:

Ospedali di Terzo Livello: Introduzione di strutture di “eccellenza” con bacino di utenza nazionale o sovranazionale per ridurre la mobilità sanitaria tra Regioni, fino ad ora mai successo, anzi proprio il contrario;

Ospedali Elettivi: Creazione di strutture per acuti prive di Pronto Soccorso, dedicate a pazienti non urgenti trasferiti da altri ospedali, per ottimizzare i flussi. Nel nostro Pase sono essenzialmente le Case di Cura “accreditate” private. Tutti gli ospedali pubblici sotto i 60 letti sono stati da tempo riconvertiti in altro …

Standard di Ricovero: Definizione di nuovi parametri per migliorare l’appropriatezza delle cure, in linea con l’ospedale di comunità e il PNRR. Standard da verificare …

Figura 2 – Retribuzione media del personale sanitario nei principali Paesi U.E.

Fonte: Health at glance 2023, OECD Indicators

Questa però è la foto dell’esistente. In Lombardia per esempio da decenni abbiamo 12/13 strutture di eccellenza per ogni specialità (cardiologia, oncologia, etc.) con una popolazione di circa 10 milioni di residenti. Gli standard OMS pe le strutture di eccellenza parlano di una struttura per ogni milione di residenti. Quindi in Lombardia abbiamo 3-4 strutture mono specialistiche in più che assorbono i flussi di mobilità sanitaria dal centro-sud del Paese. Tant’è che la Regione a queste strutture chiede da anni l’accreditamento con il SSR, ma anche la certificazione all’eccellenza con la Joint Commission International … esempio di “competizione” tra accreditati … Consolidare queste realtà taglia fuori il centro sud da ogni ipotesi di recupero della mobilità sanitaria … Altri obiettivi del DDL 2026 sono il potenziamento del Territorio e della Cronicità tramite la definizione di standard e personale specifico per garantire continuità assistenziale e promuovere la domiciliarità, specialmente per persone non autosufficienti. Mancando finanziamenti a supporto il tutto rischia di risolversi in un aumento del contoterzismo e dell’outsourcing.

Tabella 3 – Sintesi delle Principali Differenze nei Modelli DM 70, DM 77 e DDL sanità 2026

Normativa	Focus Principale	Struttura Chiave	Obiettivo Strategico
DM 70/2015	Ospedali	Reti ospedaliere (HUB & Spoke)	Efficientamento e sicurezza acuti
DM 77/2022	Territorio	OdC/Case della Comunità / COT	Prossimità e continuità assistenziale
DDL 2026	Sistema Integrato	Ospedali Terzo Livello / MMG	Modernizzazione e riduzione liste d’attesa

Fonte: Elaborazione da dati DM e DDL specifici

Considerazioni finali

Da quanto suddetto traspare che siamo in un contesto di “galleggiamento” del SSN e dei SSR con uno spazio crescente dato a strutture di eccellenza, spesso IRCCS privati, o di categorie “convenzionate” quali farmacisti e MMG e PLS. Si punta a consolidare quello che c’è già, cristallizzando i contesti, e cercando di efficientare a zero risorse aggiuntive … Nemmeno un imprenditore privato illuminato riuscirebbe a fare innovazione con i vincoli attuali … Certo speriamo nella capacità di resilenza delle aziende sanitarie pubbliche, ma non basta … Servono scelte di integrazione reali per consentire un coordinamento tra sanità e sociale.

Oggi relativamente ai Fondi PNRR M5 “socialità e inclusione” stiamo ancora più indietro che in M6 … Siamo il paese della UE che, già prima del PNRR, restituiva una gran parte dei Fondi che gli venivano affidati sui Fondi Inclusione e su Fondi Sociali della UE …. Meglio di noi tutte le new entry nella UE …

Il contesto geopolitico in tutti gli scenari possibili nel breve e medio è sfavorente l’impegno di fondi sul welfare e la sanità … Abbiamo anche il rischio di recessione economica e finanziaria e stiamo vedendo un lento ma inesorabile sfarinamento dei patrimoni familiari particolarmente di quelli che erano i ceti medi del nostro Paese … Concentrazione della ricchezza e crescente pauperizzazione creano prospettive di difficile sostenibilità del nostro sistema Paese ed in esso del welfare …

Abbiamo poco più delle metà degli italiani che non pagano le tasse come dovrebbero, ma usano il welfare. Infatti un numero ristretto di contribuenti finanzia gran parte del sistema fiscale. Ad esempio, i contribuenti con redditi superiori ai 35.000 euro pagano circa il 58,86% dell’IRPEF totale. Il gettito generato dai redditi più bassi non è sufficiente a coprire le spese sanitarie e assistenziali, mentre i redditi da lavoro dipendente e pensione rappresentano oltre l’80% del gettito IRPEF. 

Abbiamo anche una economia sommersa che viaggia ormai verso i 300 miliardi di euro sottratti ad ogni controllo degli organi preposti, guardia di finanza e magistratura contabile …

Senza equità fiscale non c’è sostenibilità del welfare … Forse sarebbe utile un ripensamento del DDL tramite un dibattito istituzionale e un confronto con le rappresentanze del mondo della sanità e del sociale. La sostenibilità del welfare non passa solo grazie ad una qualche sostenibilità del SSN e dei SSR, ma anche tramite una sostenibilità del sociale che vuol dire sviluppare reti di prossimità e di comunità, medicina di popolazione e presa in carico della “persona”. I finanziamenti previsti nella stessa Legge dal Governo per le politiche sociali sono pari a circa 385 milioni di euro annui contro milioni di fragili, cronici e disabili … quindi poca robba …

Per contro evidenze sugli output e sugli out-come di pratiche inclusive e socializzanti incominciano ad esserci e sono tutte univoche: meno ricoveri, meno accessi ai PS/DEA, minore diagnostica e meno farmaci, maggiore benessere delle persone e delle comunità ..

Le esperienze sviluppate in U.K., Galles, Scozia, Lituania, Svezia, Finlandia, Belgio, Spagna, Catalogna e in Italia sono molto sovrapponibili …  Capitalizzare, validare, divulgare e diffondere queste pratiche può essere un contributo significativo alla sostenibilità del welfare, al benessere delle persone e delle comunità.

Giorgio Banchieri

Segretario Nazionale ASIQUAS e docente DiSSE, Università “Sapienza”, Roma

Riferimenti

Legge 135/2012: Spending review che ha introdotto i primi standard (3.7 p.l./1000 ab) poi recepiti dal DM 70.

Decreto Ministeriale 2 aprile 2015, n. 70 – Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera.

Gazzetta Ufficiale Serie Generale n. 127 del 04/06/2015.

Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, di cui DM 77/2022 è il decreto attuativo

Decreto Ministeriale 23 maggio 2022, n. 77 – Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale.

Gazzetta Ufficiale Serie Generale n. 144 del 22/06/2022.

FNOPI – Focus su modelli organizzativi e infermieristici.

Luoghi di Cura – Ebook sul DM 77/2022. 

Quotidiano Sanità: Report su attuazione PNRR e Case di Comunità 2025-2026.