Gentile Direttore, l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) rappresentava uno dei pilastri strategici del PNRR per la riorganizzazione territoriale del Servizio Sanitario Nazionale. L’obiettivo era chiaro: spostare il baricentro dell’assistenza verso il domicilio, rafforzando la gestione della cronicità e della non autosufficienza. A distanza di attuazione, il quadro che emerge è però profondamente contraddittorio.
Sul piano formale, il target è stato raggiunto e superato: circa 1,5 milioni di over 65 presi in carico, pari a oltre il 10% della popolazione anziana. Un risultato che, letto superficialmente, suggerirebbe un rafforzamento del sistema. Ma un’analisi più attenta rivela un fenomeno opposto: l’estensione della copertura è avvenuta a scapito dell’intensità e della qualità dell’assistenza.
Il dato più critico riguarda infatti la drastica riduzione dell’intensità media: circa 14 accessi annui per paziente, un valore lontanissimo dagli standard europei, che si attestano tra le 200 e le 250 ore annue per i pazienti complessi. Parallelamente, si registra un aumento significativo delle prese in carico “brevi” e prestazionali, spesso esaurite in uno o pochi accessi, e una contrazione delle cure integrate basate su Piano Assistenziale Individualizzato (PAI).
Si è quindi affermato un modello di ADI “a bassa intensità diffusa”, che intercetta più utenti ma non risponde ai bisogni dei pazienti più fragili. A fronte di risorse straordinarie, il sistema ha effettivamente ampliato la platea degli assistiti, superando i target di copertura previsti. Tuttavia, proprio le modalità con cui queste risorse sono state utilizzate sollevano una questione cruciale: l’investimento pubblico non ha prodotto un corrispondente miglioramento dello stato di salute della popolazione anziana più fragile, in particolare quella in ADI di secondo e terzo livello.
L’espansione quantitativa non si è tradotta in un rafforzamento della presa in carico, ma ha generato un effetto di diluizione delle risorse. Aumentano gli assistiti, ma diminuiscono il tempo dedicato a ciascuno, la durata media dei percorsi e l’intensità complessiva dell’assistenza. Il dato medio degli accessi annui per paziente, ormai attestato su livelli molto bassi, rappresenta solo la sintesi di un fenomeno più ampio: la progressiva trasformazione dell’ADI in un sistema a prevalente erogazione prestazionale.
In questo quadro, le risorse del PNRR, anziché essere utilizzate per costruire percorsi strutturati ad alta intensità per i pazienti complessi, sono state assorbite in larga parte per moltiplicare le attivazioni a bassa complessità. Il risultato è un utilizzo inefficiente delle risorse pubbliche: si finanzia l’accesso, ma non si garantisce la cura.
Questa distorsione emerge con particolare evidenza nell’analisi dei pazienti a maggiore bisogno assistenziale. Per gli anziani in ADI con intensità media ed alta — quelli con multimorbidità, disabilità e bisogni continuativi — non si osservano miglioramenti significativi in termini di esiti di salute, riduzione delle ospedalizzazioni o continuità assistenziale. Al contrario, la riduzione dell’intensità media rischia di compromettere proprio la gestione di questi casi, aumentando il ricorso improprio ai servizi ospedalieri e trasferendo ulteriormente il carico sulle famiglie.
Il problema è strutturale e riguarda il disegno previsto per il raggiungimento del target e dei relativi incentivi. Il raggiungimento dei target PNRR è stato legato principalmente al numero di assistiti, senza vincoli stringenti su intensità, durata e qualità della presa in carico. In assenza di questi correttivi, le Regioni hanno inevitabilmente orientato l’organizzazione dei servizi verso le soluzioni più rapide e meno onerose in termini di risorse professionali: interventi brevi, prestazioni singole, prese in carico discontinue.
L’analisi comparativa regionale rafforza questa lettura. In molte Regioni si osserva un andamento convergente: aumento significativo del numero di assistiti e degli accessi complessivi, a fronte però di una riduzione dei giorni medi di presa in carico e del numero di accessi per assistito. Questo significa che il sistema “tocca” più persone, ma le segue meno e per meno tempo. In molte realtà si osserva una riduzione sia dei giorni medi di presa in carico sia delle ore erogate per assistito, con una variabilità che riflette modelli organizzativi profondamente diversi e, in alcuni casi, una frammentazione regolatoria che supera i 90 provvedimenti regionali. Alcune Regioni mantengono livelli relativamente più elevati di intensità assistenziale e durata dei percorsi, mentre altre presentano modelli fortemente orientati alla prestazione episodica. Il risultato è una geografia della domiciliarità diseguale e variabile, in cui il livello effettivo di assistenza dipende più modello erogativo del territorio di residenza regionale, che dal reale bisogno clinico del paziente.
Il risultato è un paradosso sistemico: cresce il numero di assistiti, ma non migliora — e in molti casi peggiora — la capacità del sistema di gestire la complessità clinica e sociale. In particolare, gli anziani in ADI di media ed alta intensità, ovvero quelli con maggiore bisogno assistenziale, non hanno beneficiato in modo significativo dell’investimento PNRR. Al contrario, la diluizione delle risorse ha ridotto il tempo di cura effettivamente erogato per ciascun caso complesso.
Questa dinamica non è casuale. È il prodotto diretto di una costruzione degli obiettivi centrata su indicatori quantitativi di copertura, senza adeguati vincoli su intensità, durata e appropriatezza della presa in carico. In assenza di standard nazionali cogenti, le Regioni hanno risposto ai target massimizzando il numero di attivazioni, privilegiando interventi a bassa complessità e breve durata, più “efficienti” ai fini del raggiungimento degli obiettivi.
A ciò si aggiunge un ulteriore elemento critico: lo sviluppo infrastrutturale previsto dal PNRR — Case della Comunità, Ospedali di Comunità, Centrali Operative Territoriali — non si è tradotto in un rafforzamento effettivo della presa in carico domiciliare. Senza un’ADI strutturata e ad alta intensità, queste strutture rischiano di rimanere contenitori privi di integrazione funzionale.
Le conseguenze sono evidenti: aumento della pressione sui pronto soccorso, ricoveri evitabili, crescita della spesa privata e ulteriore trasferimento del carico assistenziale sulle famiglie, che già oggi sostengono il sistema attraverso circa un milione di assistenti familiari.
In questo contesto, il PNRR ha rappresentato un’occasione unica — e in larga parte mancata — per costruire un modello di assistenza domiciliare realmente centrato sulla complessità del bisogno. Le risorse disponibili avrebbero potuto finanziare un salto di qualità verso un sistema basato su intensità assistenziale, integrazione multiprofessionale e continuità della presa in carico. Invece, hanno prodotto un’espansione quantitativa priva di profondità.
Per correggere questa traiettoria, è necessario un cambio sia di modello concettuale che di modello organizzativo ed erogativo (cioè di paradigma), che agisca simultaneamente su governance, finanziamento e modelli organizzativi.
Il primo elemento è il superamento definitivo della logica prestazionale. L’ADI deve essere organizzata per percorsi, non per singole prestazioni e in attesa che venga completamente rivisto il modello di organizzazione ed erogazione dell’ADI a livello nazionale, è indispensabile introdurre percorsi standardizzati di ADI a livello nazionale più vincolanti per intensità e complessità clinico-assistenziale. Ciò implica la definizione di modelli assistenziali differenziati per livelli di intensità, costruiti sulla base della complessità clinica e sociale del paziente, con requisiti minimi omogenei a livello nazionale in termini di ore di assistenza, durata della presa in carico, composizione dell’équipe multiprofessionale e strumenti di valutazione. La definizione di “presa in carico” deve essere ancorata alla presenza di un PAI attivo, monitorato e aggiornato, che deve diventare il fulcro operativo e non un adempimento formale.
In secondo luogo, i sistemi di finanziamento devono evolvere da logiche prestazionali a modelli basati sulla complessità e sugli esiti. Pacchetti assistenziali per paziente, calibrati sul bisogno, consentirebbero di superare l’incentivo alla frammentazione degli interventi.
Terzo elemento chiave è il rafforzamento del ruolo delle Centrali Operative Territoriali, che devono diventare il nodo di stratificazione della domanda e di allocazione appropriata delle risorse, indirizzando i pazienti verso percorsi ADI coerenti con il livello di complessità.
Fondamentale è inoltre la costruzione di percorsi ADI strutturati per livelli di intensità, con équipe multiprofessionali stabili e integrazione reale tra sanitario e sociale. In questo ambito, va riconosciuto e integrato anche il ruolo dell’assistenza familiare, attraverso modelli contrattuali e formativi che la rendano parte del sistema, e non un suo sostituto informale.
Infine, è necessario un sistema di monitoraggio trasparente e pubblico che affianchi agli indicatori di copertura quelli di intensità (ore per assistito), continuità (giorni di presa in carico), appropriatezza (quota di PAI attivi) ed esiti (ricoveri evitabili, accessi in emergenza).
La vera sfida non è più “quanti anziani sono in carico”, ma “quanto e come vengono assistiti”. Senza questa transizione, il rischio è consolidare un modello inefficace, in cui l’espansione dei numeri maschera la riduzione della cura.
Il PNRR ha costruito le infrastrutture. Ora è necessario costruire il servizio. Perché un sistema che misura il volume produrrà solo volume. Un sistema che misura la cura produrrà cura.
Marinella D’Innocenzo
