Pneumococco negli adulti fragili: la prevenzione è una strategia complessa

Polmoniti, sepsi, meningiti e altre forme invasive continuano infatti a incidere in modo significativo proprio nelle fasce di popolazione più vulnerabili, rendendo essenziale una strategia preventiva solida, continuativa e appropriata. In questo quadro, un punto importante di riflessione risiede nel fatto che oggi la prevenzione antipneumococcica possa contare su più strumenti e su una maggiore possibilità di modulare la protezione in base ai bisogni del paziente.

È questa, più che la novità tecnologica in sé, la vera evoluzione da osservare: una prevenzione che diventa più articolata e, proprio per questo, potenzialmente più adatta ai diversi profili di rischio.

Il Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2023-2025 richiama la necessità di rafforzare l’offerta ai gruppi più esposti e di mantenere alta l’attenzione sulle malattie prevenibili, dentro una logica di appropriatezza e di equità. In questa cornice, anche l’ampliamento delle opzioni vaccinali contro lo pneumococco diventa un’estensione delle possibilità a disposizione del sistema sanitario e dei professionisti. Per i pazienti fragili questo aspetto è particolarmente rilevante. La vaccinazione antipneumococcica non è un atto isolato né una scelta standard uguale per tutti, ma parte di un percorso di presa in carico che deve tenere insieme rischio individuale, storia clinica, dati epidemiologici, organizzazione dei servizi e capacità di accompagnare il paziente in modo chiaro. In questo senso, la disponibilità di strumenti diversi può rappresentare un’opportunità, perché consente di costruire risposte più mirate.

Quando esistono più opzioni vaccinali ma con caratteristiche differenti, la loro presenza può arricchire la capacità del sistema di proteggere meglio le persone più vulnerabili. La complementarietà, dunque, va letta come ricchezza e opportunità, sempre però dentro scelte fondate su criteri clinici, epidemiologici e organizzativi. Spetta infatti ai clinici e alle istituzioni, anche regionali, valutare come utilizzare nel modo più opportuno gli strumenti disponibili, tenendo conto delle caratteristiche della popolazione, della circolazione dei sierotipi, dei modelli organizzativi e delle evidenze via via disponibili.

Le differenze che possono emergere tra territori non sono necessariamente il segno di una contrapposizione, ma possono riflettere la volontà di adattare la prevenzione ai bisogni concreti dei pazienti fragili. In questo senso, la sfida non è scegliere una soluzione unica da applicare indistintamente, ma costruire una strategia coerente, leggibile e condivisa. La forza della prevenzione primaria contro lo pneumococco sta proprio in questo: nella capacità di mettere insieme più competenze, più livelli decisionali e più strumenti, per offrire ai pazienti più esposti una protezione quanto più possibile adeguata.

È dentro questa visione che si inseriscono le riflessioni di Carlo Signorelli, Silvio Tafuri, Tecla Mastronuzzi e Catia Rosanna Borriello: quattro punti di vista diversi ma convergenti su un aspetto essenziale. Di fronte allo pneumococco, la forza della prevenzione primaria non sta in una soluzione unica valida per tutti, ma nella capacità di mettere a sistema strumenti diversi, competenze diverse e livelli diversi di responsabilità per costruire la protezione più appropriata per ogni paziente.

Carlo Signorelli: attenzione alle disomogeneità regionali

In questa cornice s’inserisce la riflessione di Carlo Signorelli, Ordinario di Igiene all’Università Vita-Salute San Raffele di Milano, che invita a leggere la scelta di Regione Lombardia di prevedere entrambe le proposte vaccinali come strumenti diversi da collocare in una strategia coerente. Nei pazienti fragili, il punto decisivo è integrare innovazione, copertura sierotipica e sostenibilità organizzativa, evitando che la complessità si traduca in nuove disomogeneità regionali.

Professor Signorelli, oggi con il fatto di avere disponibili due vaccini contro lo Pneumococco si rischia di raccontarli come alternativi, ma non coprono gli stessi sierotipi: dal punto di vista della sanità pubblica, nei pazienti fragili ha più senso ragionare in termini di sostituzione o di complementarità?

Nei pazienti fragili la logica della complementarità è sicuramente coerente con gli obiettivi di sanità pubblica anche se ciò pone problemi organizzativi e maggiori costi, che è un tema importante oggi. PCV20 e V116 (PCV21) non sono sovrapponibili e coprono sierotipi diversi: considerarli alternativi rischia di ridurre la protezione complessiva. Nei soggetti a più alto rischio, la sequenzialità dei due vaccini – secondo indicazioni cliniche e programmatiche da valutare in ambiti tecnici – potrebbe consentire una copertura sierotipica più ampia e quindi una migliore prevenzione delle forme invasive.

L’arrivo di un nuovo vaccino cambia davvero il paradigma della vaccinazione antipneumococcica nell’adulto, oppure il punto decisivo resta capire come integrarlo senza perdere la copertura garantita dal precedente su altri sierotipi?

L’arrivo di V116 (PCV21) non rappresenta tanto un cambio di paradigma quanto un’evoluzione delle protezioni disponibili. Il punto decisivo non è sostituire PCV20, ma integrare in alcune circostanze il vaccino V116 (PCV21) in modo razionale, evitando di perdere la protezione verso sierotipi già coperti. La strategia vaccinale diventerebbe quindi più articolata e richiede una valutazione attenta del profilo epidemiologico regionale e locale e clinico dei pazienti adulti.

Guardando al futuro, questa differenziazione tra vaccini rischia di aumentare l’eterogeneità regionale oppure può diventare l’occasione per costruire criteri nazionali più chiari per i soggetti fragili?

Questa differenziazione può avere un duplice effetto. In assenza di indirizzi chiari, rischia di accentuare l’eterogeneità regionale. Tuttavia, rappresenta anche un’opportunità per definire criteri più omogenei, basati su evidenze epidemiologiche e principi di appropriatezza, soprattutto per la gestione dei soggetti fragili. La sfida sarà trasformare la complessità in una strategia condivisa ed efficace su tutto il territorio nazionale.

Silvio Tafuri: i criteri di scelta della regione puglia

Prospettive richiamate anche da Silvio Tafuri, Ordinario di Igiene all’Università di Bari, che richiama l’attenzione su un punto decisivo: nei pazienti fragili la scelta vaccinale non può essere guidata solo dalla novità, ma deve considerare carico di malattia, sierotipi circolanti e limiti della sorveglianza. Da qui l’interesse per una logica di complementarità tra le due opzioni vaccinali.

Professor Tafuri, sul piano scientifico il punto centrale è che il nuovo vaccino aggiunge alcuni sierotipi nell’adulto ma non copre tutti quelli presenti nel “vecchio”: è questo il motivo per cui, nei fragili, la logica della complementarità appare oggi particolarmente interessante?

Partiamo da un’idea: il grosso carico, in termini di incidenza, ma soprattutto di ospedalizzazione e mortalità per patologia pneumococcica invasiva nell’adulto, riguarda proprio i soggetti che hanno delle condizioni di minore riserva funzionale, fondamentalmente, per la quale li chiamiamo fragili.

Sono soprattutto i soggetti immunodepressi, per la verità: quindi i soggetti, per esempio, che hanno una splenectomia o che sono HIV positivi o che hanno assunto un farmaco, stanno assumendo un farmaco che abbassa le difese immunitarie; o ancora alcune categorie di pazienti cronici, tra cui in particolare i pazienti affetti da diabete, che hanno un deficit della fagocitosi, da BPCO o da malattie del cuore.

Qui sta il grosso del carico di malattia, di quello che gli inglesi chiamano burden of disease della patologia pneumococcica, che poi lo rende una priorità per la sanità pubblica.

Alcuni anni addietro il CDC, con un parere da molti ritenuto forse eccessivamente sbilanciato, comunque diceva: “Guardate che nelle strategie vaccinali noi dobbiamo assolutamente rendere prioritari i soggetti cosiddetti fragili, anche indipendentemente dall’età. Lì va la prioritizzazione, perché lì stanno le persone che rischiano di ammalarsi e di morire a causa dello pneumococco.

Bene, noi questi soggetti li abbiamo in un orizzonte di sorveglianza epidemiologica che oggi in Italia, siamo sinceri, non è assolutamente performante. Noi abbiamo una sorveglianza epidemiologica che ancora ha dei bias di sotto-notifica.

Per questo motivo, i dati che abbiamo, che sono preziosissimi, hanno però delle limitazioni intrinseche. In una epidemiologia complessiva che è abbastanza contraddittoria, per cui l’assunto che alcuni sierotipi, quelli che erano contenuti nel vecchio vaccino sette-valente, siano completamente scomparsi, non sembra universalmente suffragato da quelle che sono le esperienze di letteratura e dalle attività di sorveglianza.

La Regione Puglia ha scelto per questo gruppo particolarmente a rischio un approccio estremamente precauzionale, che garantisca a questi sottogruppi una protezione vaccinale quanto più completa possibile attraverso l’integrazione dei due prodotti coniugati che, ricordo, sono solo parzialmente sovrapponibili, perché il 21 non è un 20 + 1. Il 21 ha una composizione sierotipica abbastanza differente rispetto al 20 per molta parte dei sierotipi, perché ha previsto l’eliminazione di alcuni sierotipi sul presupposto che non fossero più circolanti, più impattanti, e l’introduzione di nuovi sierotipi.

Il tutto con un’epidemiologia che è dinamica, perché uno degli elementi principali che va a condizionare quella che è l’epidemiologia dello pneumococco è proprio l’intervento vaccinale. Per cui il modello è tutt’altro che statico.

L’avvicendarsi di diversi modelli di vaccinazione modifica l’epidemiologia e i sierotipi circolanti. Per cui, da un lato, noi diciamo: abbiamo questi gruppi a maggior rischio, li proteggiamo quanto più possiamo e nel frattempo cerchiamo di migliorare la sorveglianza epidemiologica e di verificare quali sono le dinamiche indotte anche dall’intervento vaccinale sulla circolazione dello pneumococco.

Quali evidenze dovrebbero guidare una Regione quando decide se puntare su uno switch oppure su una strategia che mantenga entrambe le opzioni vaccinali?

Tre elementi. Il primo è il carico di malattia: qual è, dove si distribuisce, in quali sottogruppi di popolazione si distribuisce. Il secondo è quali sono i sierotipi che causano quel carico di malattia. Il terzo sono le evidenze dalla modellistica matematica o dagli studi real world di che cosa può generare un eventuale switch. Se l’eventuale switch possa generare o meno una recrudescenza della circolazione di sierotipi che prima erano sotto controllo.

Noi su questo non abbiamo una risposta ma abbiamo una domanda. Nel senso che non possiamo rispondere né sì né no. Non sappiamo se l’eventuale interruzione di alcuni interventi di vaccinazione relativi ad alcuni sierotipi possa o meno generare dei fenomeni di recrudescenza. E, non avendo una risposta certa, optiamo per un approccio quanto più conservativo possibile.

Alla luce della sua esperienza, esiste il rischio che il dibattito si concentri troppo sulla “novità” del vaccino e troppo poco sulla reale copertura dei sierotipi nei pazienti più vulnerabili?

Il fatto che si tenda a parlare di novità più che a fare epicrisi è un male del genio italiano, per la verità. Noi ci stanchiamo facilmente e ci appassioniamo altrettanto facilmente.

C’è un dato però: ancora ad oggi non abbiamo un aggiornamento dei dati relativi alla sorveglianza delle malattie batteriche invasive che data 2024, (e non è neanche compreso il 2024) e comunque riguarda solamente la circolazione dello pneumococco nelle forme invasive. Non abbiamo grandi dati sulle forme non invasive.

Noi contiamo i sierotipi come attitudine; i sierotipi poi non si contano solamente. I sierotipi si misurano in termini di case fatality rate, quindi se una malattia da un sierotipo fa morire di più di un’altra: è un dato interessante al fine di assumere una decisione.

Così come si contano in termini di antimicrobico-resistenza. E ci sono delle evidenze per cui ci potrebbero essere dei sierotipi caratterizzati da differenti profili di antimicrobico-resistenza.

Quindi, a volte, il tentativo è anche quello di semplificare un ragionamento che invece è complesso proprio perché la decisione è importante. Ma non esistono risposte semplici a problemi complessi.

Tecla Matronuzzi: il ruolo fondamentale del medico di famiglia

Il medico di famiglia è il punto in cui la strategia vaccinale contro lo pneumococco diventa davvero pratica clinica. È infatti il professionista che conosce la storia del paziente, ne valuta il profilo di rischio, ricompone la frammentazione tra specialisti e può tradurre indicazioni anche complesse in un percorso chiaro e personalizzato. In uno scenario in cui i nuovi vaccini non sono automaticamente sovrapponibili e la protezione dei fragili richiede appropriatezza, continuità e capacità di counseling, come sottolinea Tecla Mastronuzzi, Responsabile Vaccini della SIMG, il ruolo della medicina generale emerge come decisivo per trasformare la raccomandazione vaccinale in una scelta concreta e condivisa.

Dottoressa Mastronuzzi, quanto è importante una comunicazione semplice ma corretta sulla non sovrapponibilità tra vaccini?

È fondamentale, perché oggi il principale rischio non è la carenza di strumenti, ma la loro interpretazione errata.

Vaccini come PCV20 e PCV21 non sono equivalenti e non devono essere presentati come tali. In particolare, nei pazienti fragili non sono necessariamente alternativi: possono rientrare in una strategia sequenziale, come previsto anche dalle indicazioni recentemente definite in alcuni contesti regionali come in Puglia.

Una comunicazione imprecisa – “uno vale l’altro” – genera incertezza e riduce l’adesione.
Al contrario, una comunicazione corretta consente di chiarire che la scelta non è arbitraria, ma guidata dal profilo di rischio e da un obiettivo di protezione progressiva.

Il punto non è semplificare il contenuto, ma semplificare il messaggio:
non esiste un vaccino migliore in assoluto, esiste un percorso vaccinale appropriato per quel paziente.

Quali sono oggi i principali ostacoli alla presa in carico vaccinale del paziente fragile?

Gli ostacoli non sono teorici, ma organizzativi, e nella pratica quotidiana si concentrano in tre ambiti.

Il primo è la frammentazione dei percorsi di cura. Il paziente fragile è spesso seguito da più specialisti, che non sempre condividono la stessa attenzione o priorità rispetto alla prevenzione vaccinale. In assenza di una regia chiara, il rischio è che la vaccinazione rimanga “di nessuno”.

Il secondo è la scarsa disponibilità e integrazione dei dati. Le anagrafi vaccinali non sono sempre aggiornate o facilmente accessibili, e l’integrazione con i sistemi della medicina generale è ancora incompleta. Questo genera incertezza sullo stato vaccinale reale del paziente e rende più difficile assumere decisioni rapide e sicure.

Il terzo è il tempo per il counseling, soprattutto in pazienti che non percepiscono il rischio pneumococcico. Tuttavia, questo diventa un ostacolo rilevante soprattutto quando manca chiarezza nei percorsi e nei dati.

L’accesso alla somministrazione, invece, è generalmente un problema secondario: quando la decisione è chiara e condivisa, le soluzioni organizzative si trovano.

Il medico di famiglia può diventare lo snodo della strategia antipneumococcica personalizzata?

Sì. Il medico di medicina generale è lo snodo della strategia antipneumococcica, perché è l’unico professionista che mantiene una visione continuativa e completa del paziente, integra le informazioni cliniche e ricompone la frammentazione dei percorsi di cura.

Proprio negli ambiti critici emersi – frammentazione tra specialisti, discontinuità dei dati, difficoltà nel counseling – il ruolo del MMG non è accessorio, ma risolutivo.
È il MMG che riporta la vaccinazione dentro un percorso unitario di presa in carico, la collega al rischio individuale e la propone nel momento clinico appropriato.

La circolare pugliese si muove in questa direzione, introducendo una strategia modulata sul rischio che, nei pazienti fragili, prevede anche l’utilizzo sequenziale di più vaccini . Questa impostazione trova nel medico di famiglia il suo naturale punto di applicazione.

La personalizzazione non è quindi un principio teorico, ma una pratica concreta:
il medico di famiglia identifica il bisogno, interpreta i dati disponibili, coordina gli interventi e traduce la strategia vaccinale in una proposta chiara e attuabile.

In questo senso, la medicina generale non è uno dei nodi della rete: è il punto in cui la rete prende forma

Catia Rosanna Borriello: la regia organizzativa della strategia vaccinale in Lombardia

Nella vaccinazione antipneumococcica dei pazienti fragili, la disponibilità di strumenti diversi richiede regole chiare, formazione degli operatori e percorsi applicativi uniformi. È su questo piano organizzativo che si misura l’efficacia reale della strategia vaccinale. Catia Rosanna Borriello, Direttore del Dipartimento Funzionale Interaziendale di Prevenzione Città di Milano e Direttore della SC Vaccinazioni e Sorveglianza Malattie Infettive – Centro Regionale Vaccinazioni, sottolinea l’importanza di accompagnare ogni scelta programmatoria con indicazioni precise, supporti operativi e strumenti che aiutino i servizi a garantire appropriatezza e continuità dell’offerta.

Dottoressa Borriello, dal punto di vista della programmazione vaccinale regionale, quanto è importante chiarire agli operatori che esistono opzioni con profili di copertura diversi? Come avvenuto per esempio con le schede elaborate da FIMMG Lombardia

 La scelta di una strategia vaccinale nuova  è di competenza della commissione vaccini regionale, composta da specialisti ospedalieri e universitari, che valutano e danno indicazioni rispetto all’impatto di salute e organizzativo.

L’introduzione di una strategia vaccinale è sempre preceduta e accompagnata da percorsi di formazione e informazione agli operatori per il corretto utilizzo dei nuovi vaccini. Ciò avviene con circolari ad hoc, riunioni e formazione a distanza rivolte a tutti gli operatori interessati i quali, a loro volta, formano a cascata altri operatori del sistema.

I due vaccini pneumococcici coprono popolazioni di sierotipi parzialmente diverse e non sovrapponibili. V116 include 11 ceppi che non sono coperti dal Pcv 20, e di questi 8 ceppi non sono contenuti in nessun altro vaccino pneumococcico attualmente disponibile. D’altro canto il vaccino Pcv 20 copre 10 ceppi non contenuti nel V116. I due vaccini combinati coprono complessivamente 31 ceppi diversi. Questa distinzione non è un dettaglio tecnico marginale: incide direttamente sul livello di protezione raggiungibile nella popolazione fragile, particolarmente suscettibile a forme gravi di infezione da pneumococco.

La regione dispone di strumenti informatici che consentono il controllo puntuale e tempestivo dell’appropriatezza vaccinale e dare indicazioni puntuali per correggere eventuali utilizzi non appropriati. Scegliere il prodotto giusto per la popolazione fragile, in base al profilo epidemiologico e alle caratteristiche del singolo paziente, è la condizione necessaria per massimizzare l’impatto di salute della campagna vaccinale e ridurre il burden delle malattie pneumococciche negli adulti e negli anziani.

Nella gestione della strategia antipneumococcica per i soggetti fragili, quali sono gli elementi organizzativi più delicati: definizione dei target, uniformità applicativa sui territori o raccordo tra centri vaccinali, specialisti e medicina generale? 

Tutti gli elementi sono ugualmente importanti e delicati e costituiscono le fasi di tutta la progettualità che è dietro ad una nuova strategia.

Gli elementi più importanti sono senza dubbio la condivisione degli elementi distintivi: target (a chi è rivolta?), delle modalità di applicazione (tempi, distribuzione, modalità di prenotazione), obiettivi di sanità pubblica e sorveglianza epidemiologica. La parte organizzativa, di per sé complessa, viene notevolmente agevolata dal “patto” iniziale tra il decisore, nel caso delle vaccinazioni la direzione generale Welfare nella sua articolazione della prevenzione, e chi la realizza sul campo: ASST, IRCCS, medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, farmacie.

Quando una Regione punta alla massima protezione nei pazienti più vulnerabili, quanto conta costruire percorsi chiari che aiutino i servizi a tradurre la disponibilità di vaccini diversi in una scelta appropriata e non in un elemento di complessità in più?

La chiarezza dei percorsi è sempre un punto imprescindibile, per qualsiasi intervento di tipo sanitario in sistemi complessi. L’introduzione di un nuovo vaccino non si traduce mai in una mera disponibilità del prodotto farmaceutico, ma è sempre preceduta da tutto ciò che serve affinché sia chiaro per l’operatore sanitario il criterio di scelta del tipo di vaccino. L’anagrafe vaccinale regionale informatizzata inoltre è uno strumento di aiuto nella gestione dell’offerta , con algoritmi che aiutano ad evitare errori di somministrazione, ad esempio per età del ricevente.  Il vero nodo per il successo di una campagna vaccinale è la rete di condivisione e l’aiuto costante che la Regione dà agli operatori, rispondendo ai dubbi, aiutando nelle scelte, risolvendo rapidamente i problemi organizzativi.