C’è un equivoco che accompagna da decenni le riforme dell’assistenza territoriale italiana. Consiste nel ritenere che l’integrazione sociosanitaria si realizzi avvicinando organizzazioni, sommando competenze, istituendo organismi comuni e affidando a qualcuno il compito di coordinarli. Quasi sempre quel qualcuno appartiene alla sanità. Il sociale viene invitato a partecipare, ascoltato nelle sedi consultive, coinvolto nella gestione dei bisogni, ma raramente riconosciuto come protagonista paritario del governo del sistema.
È una contraddizione che merita di essere affrontata, soprattutto oggi che l’invecchiamento della popolazione, la crescita delle cronicità, la non autosufficienza e la progressiva fragilità delle famiglie hanno reso impossibile distinguere, nella vita quotidiana delle persone, ciò che appartiene alla cura sanitaria da ciò che richiede protezione sociale.
La vicenda del Trentino offre l’occasione per farlo.
Il disegno di legge provinciale n. 92 del 7 settembre 2026, dedicato all’assistenza territoriale e all’integrazione sociosanitaria, si propone di superare la frammentazione dei servizi, rafforzare la prossimità delle prestazioni e costruire percorsi personalizzati. Obiettivi difficilmente contestabili. La persona viene dichiarata al centro della riforma, come opportunamente rivendicato dall’assessore Mario Tonina.
Ma proprio le audizioni svolte davanti alla Quarta Commissione del Consiglio provinciale hanno fatto emergere un interrogativo destinato ad assumere rilevanza nazionale: si sta costruendo un sistema realmente integrato oppure si sta organizzando il sociale dentro un modello di governo prevalentemente sanitario?
Non è una differenza terminologica. È la sostanza stessa della riforma.
Il progetto prevede distretti sociosanitari, ambiti territoriali integrati, una cartella condivisa e un Comitato per il coordinamento dell’integrazione, presieduto dal direttore di Distretto. Conferma inoltre la figura del direttore per l’integrazione sociosanitaria all’interno dell’organizzazione aziendale. Sono soluzioni che possono favorire il coordinamento, ma sollevano una questione precisa sulla distribuzione delle responsabilità decisionali. Le perplessità emerse nelle audizioni, pur accompagnate da apprezzamenti per gli obiettivi, riguardano proprio il rischio di un’organizzazione eccessivamente centrata sull’Azienda sanitaria.
È qui che si intravede lo strabismo.
Da un lato si proclama l’unità della persona e l’indivisibilità dei suoi bisogni. Dall’altro si rischia di ricondurre il governo della risposta pubblica a una sola delle due grandi componenti che dovrebbero concorrervi.
La sanità cura, previene, riabilita, assiste. Il sociale protegge, sostiene, accompagna, contrasta l’esclusione e interviene sulle condizioni materiali dell’esistenza. Sono funzioni diverse, ma profondamente interdipendenti. Nessuna delle due può pretendere di assorbire l’altra senza impoverire la qualità della risposta pubblica.
La Costituzione, del resto, non conosce soltanto l’articolo 32, che tutela la salute come diritto fondamentale dell’individuo e interesse della collettività. Conosce anche gli articoli 2 e 3, che impongono solidarietà e rimozione degli ostacoli all’eguaglianza sostanziale, e l’articolo 38, che riconosce specifiche garanzie di assistenza sociale.
Non si tratta di costruire una gerarchia tra diritti. Si tratta, al contrario, di impedire che una gerarchia amministrativa finisca per determinarne una nella concreta esigibilità.
Una persona anziana non autosufficiente non ha soltanto bisogno di un medico, di un infermiere o di una prestazione riabilitativa. Ha bisogno di una casa adeguata, di sostegno familiare, di assistenza domiciliare, di relazioni, di mobilità e spesso di un aiuto economico. Una persona con disabilità non può essere considerata esclusivamente destinataria di prestazioni cliniche. La sua autonomia dipende anche dall’accessibilità dei luoghi, dall’inclusione lavorativa, dall’istruzione e dalla possibilità di partecipare alla vita della comunità.
Se il bisogno è unitario, non per questo deve diventare unico il potere che lo governa.
È questa la distinzione che troppo spesso sfugge ai legislatori.
La legge n. 328 del 2000 aveva disegnato un sistema integrato di interventi e servizi sociali fondato sulla programmazione territoriale e sul protagonismo degli enti locali. Il decreto legislativo n. 502 del 1992, con le sue successive modificazioni, aveva a sua volta disciplinato l’integrazione sociosanitaria, individuando prestazioni, responsabilità e modalità di raccordo. Il DPCM del 12 gennaio 2017 ha definito, nell’ambito dei livelli essenziali di assistenza, le prestazioni sociosanitarie e i relativi criteri di erogazione e compartecipazione.
Più recentemente, il DM n. 77 del 2022 ha ridisegnato gli standard dell’assistenza sanitaria territoriale, valorizzando Case della comunità, Centrali operative territoriali e nuovi modelli di presa in carico.
Tuttavia, nessuna di queste innovazioni autorizza a confondere il potenziamento dell’organizzazione sanitaria con l’attribuzione alla sanità del governo generale della protezione sociale.
La distinzione è anche costituzionale.
La tutela della salute appartiene alla legislazione concorrente, mentre l’assistenza sociale, nei limiti delle competenze statali trasversali e degli ordinamenti speciali, trova un proprio spazio di autonomia legislativa e amministrativa. L’articolo 117, secondo comma, lettera m), riserva allo Stato la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali da garantire su tutto il territorio nazionale.
Da qui discende una conseguenza fondamentale: l’integrazione deve consentire l’effettiva realizzazione tanto dei LEA quanto dei LEPS, senza trasformare questi ultimi in un’appendice dei primi.
Anche perché i livelli essenziali delle prestazioni sociali non sono un accessorio del Servizio sanitario nazionale. Rappresentano una componente autonoma dell’obbligazione pubblica nei confronti della persona.
Il paradosso dell’autonomia speciale
C’è poi una singolarità che merita una riflessione ulteriore. Essa riguarda proprio la specialità dell’autonomia trentina, alla quale l’ordinamento costituzionale riconosce prerogative legislative e amministrative particolarmente ampie.
Un’autonomia che dovrebbe costituire un laboratorio avanzato di politiche pubbliche, capace di interpretare unitariamente i bisogni della popolazione, rischia invece di sperimentare una sorta di politica differenziata della salute, nella quale la tutela sanitaria e quella sociale, pur dichiarate integrate, continuano a rispondere a logiche di governo differenti e a rapporti istituzionali asimmetrici.
Il paradosso è evidente. La specialità autonomistica, nata per consentire risposte più aderenti alle peculiarità territoriali, potrebbe finire per legittimare una differenziazione interna proprio là dove occorrerebbe assicurare la massima unità dell’intervento pubblico.
Non una differenziazione finalizzata a migliorare le prestazioni, ma una diversificazione dei poteri che rischia di compromettere l’unitarietà della tutela.
Si avrebbe così un’autonomia speciale che, anziché elaborare una politica della salute nella sua accezione più ampia, finirebbe per dividerla in due politiche: una sanitaria, dotata di direzione organizzativa, e una sociale, chiamata a concorrere senza necessariamente disporre di equivalenti poteri decisionali.
Sarebbe una contraddizione tanto più significativa perché la specialità non costituisce una deroga alla responsabilità di garantire i diritti fondamentali, ma dovrebbe rappresentare uno strumento per assicurarne una tutela più efficace.
L’autonomia, infatti, non trova la propria giustificazione nella diversità degli apparati, bensì nella capacità di produrre risultati migliori per le comunità amministrate. E quando la differenziazione riguarda la salute delle persone, il suo valore deve misurarsi nella maggiore accessibilità, continuità e qualità delle prestazioni, non nella moltiplicazione delle sedi di governo.
Da qui si arguisce che, in tema di diritti sociali, la più dannosa delle differenziazioni è il frequente ricorso a diversi vocabolari costituzionali per descrivere, disciplinare e talvolta separare diritti che la Costituzione riconosce alla medesima persona.
È una considerazione che va ben oltre il Trentino. Perché quando la salute viene interpretata soltanto attraverso il linguaggio dell’organizzazione sanitaria, mentre il bisogno sociale viene affidato al vocabolario dell’assistenza, della discrezionalità amministrativa e della disponibilità finanziaria, il rischio è quello di costruire due differenti intensità di tutela per un unico cittadino.
Eppure la Costituzione non conosce una persona sanitaria e una persona sociale. Conosce la persona, titolare di diritti fondamentali che le istituzioni sono chiamate a rendere effettivi.
La differenziazione degli strumenti amministrativi può essere una risorsa. La differenziazione della dignità dei diritti sarebbe, invece, una sconfitta dell’autonomia e della Repubblica.
Il rischio, altrimenti, è quello di trasformare la specialità autonomistica in una specialità della frammentazione: un’autonomia che può fare di più, ma finisce per governare separatamente ciò che nella vita delle persone è inseparabile.
La questione delle responsabilità e delle risorse
Il problema diventa ancora più serio quando si passa dalle competenze alle risorse.
La sanità dispone di un sistema di finanziamento e di responsabilità organizzative riconducibile al Servizio sanitario nazionale e ai servizi sanitari regionali e provinciali. Il sociale, invece, dipende da una pluralità di fonti, comprendenti risorse statali, regionali, provinciali e comunali, con meccanismi di programmazione spesso differenti.
Chi decide, dunque, quando un progetto individualizzato richiede contemporaneamente prestazioni sanitarie, interventi sociali e sostegni economici? Chi garantisce le risorse? Chi risponde del mancato intervento? Chi sopporta il costo dell’inadempimento?
E soprattutto, può esistere un governo realmente condiviso quando uno dei soggetti possiede la direzione organizzativa e l’altro conserva prevalentemente responsabilità finanziarie e competenze amministrative?
Sono interrogativi che non si risolvono con la semplice istituzione di un Comitato.
Occorre distinguere il coordinamento dalla cogestione, la partecipazione dalla codecisione, la consultazione dalla titolarità effettiva delle scelte.
Un sindaco che partecipa a un organismo di indirizzo non esercita necessariamente un potere equivalente a quello del direttore di Distretto che governa le strutture, il personale e i procedimenti. Analogamente, la presenza dei servizi sociali in un tavolo tecnico non assicura che le loro valutazioni abbiano un peso determinante nella definizione dei progetti individualizzati.
La parità istituzionale non si misura contando le sedie occupate attorno a un tavolo. Si misura verificando chi propone, chi decide, chi finanzia, chi controlla e chi risponde.
Naturalmente, il Trentino dispone di una speciale autonomia e di un assetto territoriale che non possono essere automaticamente sovrapposti a quelli delle Regioni ordinarie. Proprio questa peculiarità, tuttavia, rende la sua esperienza interessante: un territorio dotato di strumenti avanzati di autogoverno può sperimentare modelli di integrazione capaci di superare le tradizionali separazioni amministrative.
Ma per riuscirvi occorre evitare che l’integrazione diventi semplicemente una riorganizzazione della sanità alla quale il sociale venga chiamato ad adattarsi.
Una diversa architettura potrebbe fondarsi su una programmazione realmente congiunta tra istituzioni sanitarie ed enti territoriali responsabili dei servizi sociali, accompagnata da accordi vincolanti sulle risorse, responsabilità chiaramente individuate e strumenti condivisi di valutazione dei risultati.
Non significa introdurre un doppio comando paralizzante. Significa riconoscere che l’unitarietà della presa in carico richiede decisioni coordinate, non necessariamente un’unica catena gerarchica.
La cartella sociosanitaria condivisa, per esempio, può rappresentare un importante progresso, purché non si trasformi in un archivio indistinto di informazioni sensibili. La condivisione dei dati deve essere funzionale alla cura e all’assistenza, rispettosa della riservatezza e delle differenti responsabilità professionali.
Allo stesso modo, il progetto individualizzato può costituire il luogo concreto dell’integrazione soltanto quando alle valutazioni multidisciplinari corrispondano prestazioni effettivamente disponibili, finanziamenti certi e responsabilità verificabili.
Altrimenti si rischia di produrre un nuovo documento amministrativo che descrive perfettamente i bisogni del cittadino senza riuscire a soddisfarli.
Una questione nazionale, non soltanto trentina
E qui emerge una questione ancora più grande, che riguarda il futuro dello Stato sociale italiano.
La crisi demografica sta modificando radicalmente la domanda di assistenza. L’aumento della popolazione anziana, la diminuzione delle nascite, l’emigrazione giovanile e lo spopolamento delle aree interne rendono sempre più frequenti condizioni di fragilità nelle quali la componente sanitaria e quella sociale risultano inseparabili.
Il Mezzogiorno ne offre una rappresentazione particolarmente severa. Dove diminuiscono i residenti, si indeboliscono le reti familiari e si restringe la capacità finanziaria dei Comuni, il bisogno di integrazione cresce proprio mentre si riducono le risorse organizzative necessarie per garantirla.
Sarebbe quindi paradossale rispondere a questa trasformazione rafforzando soltanto la dimensione sanitaria dell’assistenza territoriale, senza un corrispondente investimento nella capacità amministrativa, professionale e finanziaria dei servizi sociali.
La Casa della comunità non può diventare il luogo nel quale si concentrano prestazioni sanitarie mentre i bisogni sociali continuano a dipendere da uffici comunali privi di personale e risorse. Né può bastare una cartella condivisa quando mancano assistenti sociali, operatori domiciliari, servizi di prossimità e interventi per l’autonomia personale.
Il cittadino non ha bisogno di conoscere quale amministrazione sia competente. Ha diritto di ricevere una risposta. Ma dietro quella risposta deve esistere un’organizzazione pubblica capace di distinguere le responsabilità senza frammentare la tutela.
È questo il punto sul quale il legislatore dovrebbe misurare la qualità della riforma.
Non quante strutture siano state accorpate, quanti organismi siano stati istituiti o quanti procedimenti siano stati digitalizzati. Piuttosto, quanti bisogni siano stati effettivamente soddisfatti, quante persone abbiano ottenuto continuità assistenziale e quante famiglie siano state liberate dall’onere di supplire alle insufficienze del sistema pubblico.
La discussione trentina, ancora aperta, può dunque rappresentare un’occasione preziosa per l’intero Paese. Le audizioni hanno portato all’attenzione del legislatore problemi di risorse, personale, rappresentanza professionale e reale equilibrio tra le componenti del sistema.
Non sarebbe corretto anticipare un giudizio definitivo su una legge non ancora approvata. Sarebbe però altrettanto sbagliato trascurare la questione istituzionale che il suo impianto pone.
L’integrazione sociosanitaria non è una conquista della sanità sul sociale, né una concessione del sociale alla sanità. È l’incontro obbligato di due responsabilità pubbliche che la Costituzione pretende siano esercitate nell’interesse della stessa persona.
Per questo la vera riforma non consiste nel cambiare nome ai distretti, aggiungendo l’aggettivo sociosanitario, ma nel cambiare la cultura del governo pubblico.
Una cultura nella quale la salute non sia ridotta all’assenza di malattia e il sociale non venga considerato il rimedio residuale alle insufficienze dell’assistenza sanitaria.
C’è, infine, una domanda che dovrebbe accompagnare ogni disposizione della nuova disciplina: quando una persona fragile resta senza assistenza, chi deve risponderne?
Se la risposta continua a disperdersi tra Azienda sanitaria, Comune, Comunità territoriale e amministrazione provinciale, l’integrazione sarà rimasta un’affermazione di principio.
Se invece sarà possibile individuare con certezza chi doveva intervenire, con quali risorse, entro quali tempi e con quali conseguenze in caso di inadempimento, allora avremo costruito qualcosa di realmente nuovo.
Perché mettere la persona al centro non significa collocarla al centro di un organigramma. Significa collocare attorno a lei istituzioni capaci di assumersi, insieme e senza equivoci, la responsabilità dei suoi diritti.
È questo il significato più autentico dell’autonomia speciale: non la libertà di differenziare comunque, ma la responsabilità di dimostrare che la differenziazione produce una tutela migliore.
Altrimenti si corre il rischio di avere una politica della salute divisa in due, due amministrazioni che parlano linguaggi differenti e un solo cittadino costretto a sopportarne le conseguenze.
La Costituzione riconosce le autonomie e consente la differenziazione degli ordinamenti. Non per questo autorizza a differenziare il valore della persona.
Ed è proprio da questa distinzione che dovrebbe cominciare ogni autentica riforma sociosanitaria.
