Gentile Direttore,
i Centri di salute mentale, i servizi per le dipendenze, la neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza e i consultori familiari sono servizi ad accesso diretto, e il cittadino vi si può rivolgere senza l’impegnativa del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta. Le norme lo prevedono da tempo. Su come questo accesso vada accolto, registrato e rendicontato non sono però ancora disponibili indicazioni nazionali specifiche, e Regioni e Aziende sanitarie hanno costruito negli anni soluzioni organizzative diverse.
Vorremmo dare un contributo alla riflessione proponendo che il Punto unico di accesso delle Case della Comunità diventi la porta d’ingresso anche per i servizi di salute mentale ad accesso diretto, e che questi accessi vengano gestiti con agende riservate nei sistemi CUP regionali. La proposta è stata già sottoposta al Gruppo di riflessione sul rafforzamento dell’integrazione dell’assistenza sanitaria e sociale per la definizione delle caratteristiche che dovranno erogare i PUA, istituito presso il Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali.
Il primo riferimento storico è l’articolo 16, comma 3, del DPR 271/2000 – poi ripreso dai successivi Accordi collettivi nazionali della specialistica ambulatoriale –, che consente l’accesso agli ambulatori pubblici senza richiesta del medico curante anche per la psichiatria e la neuropsichiatria infantile. La cornice più ampia la dà il DPCM 12 gennaio 2017 sui Livelli essenziali di assistenza, che dentro l’assistenza distrettuale tiene distinta la specialistica ambulatoriale dell’articolo 15 dall’assistenza sociosanitaria territoriale. Gli articoli 24, 25, 26 e 28 riguardano i consultori, i minori con disturbi neuropsichiatrici e del neurosviluppo, le persone con disturbi mentali e quelle con dipendenze patologiche. Tutti collocano queste attività nell’assistenza distrettuale, domiciliare e territoriale ad accesso diretto.
Da questa distinzione derivano conseguenze molto pratiche. Una visita psichiatrica o un colloquio psicologico clinico possono avere lo stesso contenuto tecnico in un poliambulatorio e in un Centro di salute mentale, ma il livello di assistenza lo decide il contesto in cui vengono resi. Nei servizi territoriali la prestazione fa parte di un percorso di accoglienza, valutazione e presa in carico, spesso affidato a un’équipe e accompagnato da un progetto terapeutico individualizzato. Accesso diretto significa quindi anche presa in carico senza impegnativa e senza ticket. La compartecipazione alla spesa è infatti legata alle prestazioni di specialistica prescritte su ricetta del Servizio sanitario nazionale, e l’assistenza territoriale non ricade in quel regime.
La specialistica ambulatoriale mantiene ovviamente il suo spazio. Lo psichiatra che lavora in poliambulatorio segue le regole di quel livello di assistenza, con la ricetta, l’eventuale ticket e il flusso informativo previsto dall’articolo 50 della legge 326/2003. Lo stesso accade per le consulenze occasionali su ricetta che un servizio territoriale, se accreditato anche per la specialistica, rende al di fuori di una presa in carico. La Regione Emilia-Romagna ha chiarito bene questo punto con la DGR 620/2024, che può servire da riferimento anche altrove. Se poi durante la presa in carico servono accertamenti, visite di altre branche o farmaci, il medico del servizio li prescrive come sempre con la ricetta dematerializzata.
Gli strumenti organizzativi esistono già. Il decreto-legge 73/2024 (convertito nella legge 107/2024) e il Piano nazionale di governo delle liste d’attesa 2026-2028, con l’Allegato B sui sistemi CUP, chiedono che il CUP gestisca tutta l’offerta e prevedono tra le attività di back-office la configurazione di agende di accettazione per gli accessi che non passano dalla prenotazione. L’Allegato B colloca poi in agende riservate i controlli e la presa in carico, e chiede che tutte le agende siano visibili al CUP con profili di prenotabilità differenziati.
Nei servizi territoriali questo si potrebbe tradurre in un’agenda riservata nominativa per ogni psichiatra, neuropsichiatra infantile e psicologo, dipendente o convenzionato. Dove il primo accesso avviene in équipe, si può pensare a un’agenda di accoglienza dell’unità operativa. L’agenda resterebbe visibile nel sistema, ma sportelli, farmacie, call center, portali e app non potrebbero prenotarvi; a gestirla sarebbero il professionista o il personale del servizio. Le prestazioni andrebbero scelte nel catalogo regionale, così da avere dati confrontabili tra aziende. L’appuntamento verrebbe chiuso con la causale “accesso diretto”, senza numero di ricetta elettronica e con la gratuità applicata in automatico. Registrare anche la data della richiesta permetterebbe di misurare quanto tempo passa dal primo contatto al primo colloquio. Queste prestazioni dovrebbero alimentare il SISM, il SIND e i flussi dei consultori e della NPIA, e non quello della specialistica. Agli specialisti ambulatoriali convenzionati l’agenda riservata offrirebbe inoltre un modo chiaro di documentare il lavoro svolto nelle ore di incarico.
In due ambiti servono accorgimenti particolari. Nei Ser.D. va tutelato il diritto all’anonimato riconosciuto dall’articolo 120 del DPR 309/1990, prevedendo una registrazione che conti la prestazione senza conservare dati identificativi. Nei consultori, soprattutto quando si rivolgono al servizio dei minori per la salute sessuale e riproduttiva o nell’ambito della legge 194/1978, sarebbe opportuno che gli appuntamenti fossero visibili solo agli operatori dell’équipe consultoriale.
Il PUA, in questo disegno, diventa il punto di raccordo. Il DM 77/2022 lo ha collocato nelle Case della Comunità, e le recenti linee di indirizzo tecniche di AGENAS sulle équipe multiprofessionali inseriscono nell’équipe allargata lo psicologo, gli operatori del CSM e il neuropsichiatra infantile. Le stesse linee indicano nell’agenda condivisa lo strumento per gli invii rapidi, possibilmente in giornata. Proponiamo che sia il PUA, insieme al desk di accoglienza e allo psicologo della Casa della Comunità, a raccogliere e leggere per primo la domanda di salute mentale, senza chiedere impegnativa. Il disagio emotivo più comune potrebbe trovare risposta già nella Casa della Comunità. Quando il bisogno è più complesso, gli operatori abilitati del PUA fisserebbero direttamente il primo appuntamento sull’agenda riservata del CSM, della NPIA, del Ser.D. o del consultorio competente, trasmettendo le informazioni già raccolte. La persona verrebbe così accompagnata al servizio, senza ricetta e senza dover ricominciare da capo. Nei casi di multifragilità il PUA potrebbe attivare la valutazione multidimensionale per il PAI, anche con la metodologia del budget di salute.
Un’accoglienza organizzata in questo modo aiuterebbe anche a indirizzare bene le richieste di certificazione, come quelle per il rinnovo della patente, il porto d’armi o i concorsi. Sono prestazioni che non rientrano nei LEA, e l’articolo 330 del regolamento di esecuzione e di attuazione del codice della strada (DPR 495/1992) ne pone il costo a carico dell’interessato. Potrebbero quindi essere orientate fin dall’inizio verso i percorsi aziendali dedicati. Altro discorso vale per i pareri chiesti dalle pubbliche amministrazioni, che l’Allegato 1 del DPCM sui LEA fa rientrare nelle attività medico-legali per finalità pubbliche e che si possono gestire con canali istituzionali.
Crediamo che un indirizzo nazionale su questi temi renderebbe l’accesso più uniforme in tutto il Paese e darebbe una rappresentazione più fedele del lavoro svolto dai servizi territoriali.
Iole Fantozzi
Dirigente Generale Dipartimento per l’inclusione sociale, la sussidiarietà e il welfare di comunità, Regione Calabria
Renato Gasperi
Coordinatore tecnico della Commissione Politiche Sociali della Conferenza delle Regioni e delle Province autonome
Sisto Milito
Direttore Distretto Sanitario Cosenza/Savuto, ASP di Cosenza
Marco Pingitore
Dirigente psicologo, ASP di Cosenza
