Due milioni di italiani potrebbero avere il fegato grasso senza saperlo. Una patologia spesso silenziosa, che può rimanere a lungo senza sintomi ma che, soprattutto nelle persone con diabete di tipo 2, può evolvere in un danno epatico progressivo, fino alla cirrosi e, nei casi più gravi, all’epatocarcinoma. Non si tratta soltanto di una conseguenza del sovrappeso o del consumo di alcol: la malattia è strettamente legata alle alterazioni metaboliche e rappresenta una delle sfide emergenti per la sanità e per la diabetologia.
Il tema sarà al centro del 31° Congresso nazionale della Società Italiana di Diabetologia (SID), dove l’attenzione si concentrerà sulla MASLD (Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease), la malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica, e sulla sua forma più evoluta, la MASH, caratterizzata da infiammazione e danno delle cellule epatiche.
“Il fegato è un protagonista della malattia metabolica che non possiamo più permetterci di trascurare”, sottolinea la professoressa Amalia Gastaldelli, dirigente di ricerca dell’Istituto di Fisiologia Clinica del CNR di Pisa e professore di medicina presso la Division of Diabetes della University of Texas Health Science Center at San Antonio.
I numeri spiegano la portata del problema. “Il problema MASLD/MASH può interessare fino al 70% dei pazienti con diabete mellito, e pertanto è una delle sfide quotidiane più rilevanti cui i Servizi di Diabetologia sono chiamati a fare fronte”, afferma il professor Riccardo Bonadonna, presidente eletto della SID.
Per Bonadonna, l’elevato impatto epidemiologico richiede anche uno sforzo organizzativo e il recupero di risorse, comprese quelle strumentali, per garantire una risposta clinica adeguata. La Società Italiana di Diabetologia intende quindi proseguire il proprio impegno nella formazione e nell’aggiornamento delle competenze dei professionisti su questa patologia.
Non è soltanto fegato grasso: il rischio è la fibrosi
La MASLD comprende uno spettro di condizioni che vanno dalla semplice presenza di grasso nel fegato fino a forme caratterizzate da infiammazione e danno epatico. Nella steatosi isolata, l’accumulo di grasso non si accompagna a un’infiammazione significativa. In una parte dei pazienti, tuttavia, la malattia evolve nella MASH, la steatoepatite associata a disfunzione metabolica.
È in questa fase che il quadro può diventare particolarmente preoccupante: l’infiammazione e il danno delle cellule epatiche possono favorire la comparsa della fibrosi, cioè la formazione di tessuto cicatriziale che compromette progressivamente la struttura e la funzionalità del fegato. Nei casi più avanzati si può arrivare alla cirrosi, con il rischio delle sue complicanze, compreso il tumore del fegato.
Il legame con il diabete di tipo 2 è particolarmente stretto. “La malattia può restare silenziosa per anni. Sentirsi bene, dunque, non basta a escluderla”, spiega Gastaldelli. Il rapporto tra fegato e metabolismo degli zuccheri è infatti bidirezionale: la resistenza all’insulina favorisce l’accumulo di grasso epatico, mentre il danno metabolico può rendere più difficile il controllo della glicemia.
Diagnosi, la biopsia non è più il primo passaggio
La nuova frontiera non è soltanto individuare la presenza di grasso nel fegato, ma soprattutto capire quali pazienti rischiano di sviluppare un danno progressivo. Per questo diventa fondamentale costruire percorsi di valutazione mirati, in particolare per le persone con diabete di tipo 2 e altri fattori di rischio metabolico.
Oggi sono disponibili strumenti non invasivi che permettono di intercettare precocemente i pazienti a rischio. Tra questi c’è il test FIB-4, un indice che combina età, transaminasi e conta delle piastrine per stimare il rischio di fibrosi. Si tratta di un esame che può essere calcolato anche nell’ambulatorio del medico di famiglia.
In presenza di valori elevati si può procedere con ulteriori approfondimenti specialistici, come l’elastografia epatica, effettuata con strumenti quali il FibroScan, che misura la rigidità del fegato e consente di stimare il grado di fibrosi. La biopsia epatica resta riservata a casi selezionati, quando gli altri accertamenti non sono sufficienti a chiarire il quadro.
“L’obiettivo di questa nuova strategia diagnostica è intercettare la malattia quando è ancora possibile intervenire per limitarne la progressione, evitando che una condizione inizialmente silenziosa venga scoperta soltanto dopo la comparsa di complicanze gravi”, osserva Gastaldelli.
Dieta e attività fisica restano il primo intervento
La prima terapia continua a essere rappresentata dalla modifica dello stile di vita, ma con un approccio strutturato e personalizzato. Non basta un generico invito a mangiare meglio e muoversi di più: occorre integrare gli interventi nutrizionali e l’attività fisica nella gestione complessiva della malattia metabolica.
L’indicazione è seguire un’alimentazione di tipo mediterraneo, ricca di verdura, frutta e fibre, limitando grassi saturi, zuccheri aggiunti, fruttosio contenuto nelle bevande zuccherate e alimenti ultra-processati. È inoltre importante ridurre il consumo di carne rossa.
L’attività fisica regolare e la riduzione dell’eccesso di peso, quando presente, contribuiscono a migliorare la salute metabolica e quella epatica. L’obiettivo non è soltanto perdere chili, ma ridurre soprattutto la massa grassa addominale, preservando quella muscolare.
La gestione della MASLD richiede quindi una visione integrata: glicemia, peso, pressione arteriosa, lipidi e salute del fegato devono essere considerati come componenti di un unico problema clinico.
Nuovi farmaci, la svolta di semaglutide e resmetirom
La novità più importante arriva però dal fronte terapeutico. Per alcuni pazienti con MASH e fibrosi significativa sono disponibili nuove opzioni farmacologiche che intervengono direttamente sulla malattia epatica, superando un approccio limitato al solo controllo dei fattori metabolici.
Il tema è entrato anche nel recente aggiornamento delle linee guida europee congiunte EASD, EASL ed EASO, dedicate rispettivamente a diabetologia, epatologia e obesità, alle quali ha partecipato anche Gastaldelli.
Tra i farmaci indicati c’è il resmetirom, primo medicinale autorizzato nell’Unione europea nell’agosto 2025 per gli adulti con MASH non cirrotica e fibrosi epatica moderata o avanzata, negli stadi F2-F3. Il trattamento deve essere associato alla dieta e all’attività fisica.
Il farmaco agisce sul recettore beta degli ormoni tiroidei presente nel fegato, favorendo il metabolismo dei grassi e contribuendo a ridurre infiammazione e fibrosi. Nei risultati dello studio principale, dopo 12 mesi la risoluzione della MASH senza peggioramento della fibrosi è stata osservata nel 26-30% dei pazienti trattati, a seconda della dose, contro il 10% del gruppo placebo. Un miglioramento della fibrosi senza peggioramento della MASH è stato rilevato nel 27-29% dei pazienti, rispetto al 17% del gruppo placebo.
Un’altra novità riguarda la semaglutide, farmaco appartenente alla famiglia degli agonisti del recettore GLP-1, già utilizzato nel trattamento del diabete e dell’obesità, che nel 2026 ha ottenuto una specifica indicazione europea per la MASH con fibrosi significativa. Il suo interesse risiede anche negli effetti sul peso e sul metabolismo, elementi centrali nella gestione di questi pazienti.
“Da un punto di vista clinico, avere a disposizione questi nuovi farmaci rappresenta un cambiamento importante, ma da interpretare correttamente”, precisa Gastaldelli. Non sono medicinali destinati a chiunque abbia il fegato grasso: la scelta dipende dallo stadio della malattia, dalle condizioni cliniche e dalle indicazioni autorizzate.
Resta inoltre aperta la questione dell’accesso. I farmaci hanno ottenuto l’autorizzazione europea, ma non sono ancora disponibili per i pazienti italiani. Un passaggio che rende centrale il tema dei tempi di accesso alle innovazioni terapeutiche e della loro effettiva disponibilità all’interno del Servizio sanitario nazionale.
La sfida organizzativa per la diabetologia
La partita, dunque, si gioca prima che il danno epatico diventi irreversibile. Individuare i pazienti a rischio, misurare la presenza di fibrosi e attivare tempestivamente il confronto con gli specialisti di epatologia sono i passaggi necessari per trasformare le nuove conoscenze scientifiche in percorsi assistenziali concreti.
“Significa non aspettare che il fegato faccia sentire la propria voce, ma cercare attivamente i pazienti a rischio, valutare la presenza di fibrosi e coinvolgere, quando necessario, gli specialisti di epatologia”, conclude Gastaldelli.
Per la diabetologia si apre quindi una nuova area di responsabilità: non limitarsi al controllo della glicemia e alla prevenzione delle complicanze cardiovascolari e renali, ma includere stabilmente anche la salute epatica nella presa in carico delle persone con diabete.
Una sfida clinica, ma anche organizzativa. Perché disporre di strumenti diagnostici più semplici e di nuove terapie non basta: occorre mettere i servizi nelle condizioni di utilizzarli, rafforzando competenze, risorse e integrazione tra professionisti. La diagnosi precoce può cambiare la storia della malattia, ma solo se diventa parte concreta della pratica assistenziale quotidiana.
