Gentile direttore,
In questi giorni ho letto, su Quotidiano sanità, un gran numero di prestigiosi interventi riguardanti la questione, più attuale e dibattuta, quella della medicina difensiva. In base all’ipotesi legislativa, l’inappropriatezza delle indagini diagnostiche e d’immagine, potrà essere sanzionata per tutte quelle prescrizioni non rispondenti e non aderenti allo stato di salute del paziente. Ho notato che i diversi autori degli articoli, nei loro interessanti interventi hanno rappresentato, sotto metafora, le incongruenze, le assurdità, l’illogicità, la contrarietà e la possibile incostituzionalità di un provvedimento legislativo, di razionalizzazione della spesa sanitaria, che sicuramente sarà parte integrante della legge di stabilità.
La loro contrarietà molte volte è stata espressa mediante un rapporto di somiglianza tra il termine di partenza e il termine metaforico, ma il potere evocativo e comunicativo della metafora è stato forte e stringente. Si è parlato di ultima spiaggia per il Servizio sanitario pubblico, di caccia alle streghe, si sono evocati i personaggi del romanzo Delitto e castigo, si è parlato di un provvedimento lacrime e sangue e si parla di una sanità al limite di sussistenza.
Io sarei più propenso a paragonare questo provvedimento legislativo ad un avvenimento epico della storia americana. la battaglia di Little Bighorn. Il generarle Custer, che sicuramente evoca la parte residuale di quello che resta del servizio sanitario pubblico, fa quadrato, contro le tribù indiane, insieme ad un manipolo di difensori del Ssn: sindacati confederali, sindacati professionali, federazioni di categoria, personale del Ssn. Contro il manipolo di questi coraggiosi e romantici difensori della sanità pubblica si scagliano le orde dei Sioux e Cheyenne, metaforicamente rappresentate, da Governo, Ministero della salute, Amministratori regionali e molte lobbies economiche-finanziarie non interessate a riformare un sistema diseconomico, obsoleto, ma impegnate a far decollare un sistema assicurativo integrativo. Tutti sappiamo l’esito finale della battaglia.
Se andiamo a focalizzare tutti gli interventi legislativi sanitari che si sono susseguiti negli ultimi anni o meglio negli ultimi governi, notiamo un costante leit-motive da parte del Governo, per cui tutti gli atti legislativi sono stati messi in cantiere per armonizzare e razionalizzare la spesa sanitaria, sicuramente non rappresentano un taglio dei finanziamenti ma sono finalizzati a una riqualificazione dei costi con implementazione delle economie di scala. Per cui abbiamo dovuto accettare e digerire provvedimenti quali i Costi standard e riduzione dei Lea, revisione Titolo V della Costituzione, P.d S. comma 566, Decreto sull’efficentamento del Ssn, un nuovo prontuario depotenziato del prezzo di rimborso dei farmaci a carico del Ssn e per ultimo l’ipotesi sull’inappropriatezza di indagini mediche che oltremodo può essere sanzionata in modo pecuniario.
Un sistema di controriforma sanitaria a “macchia di leopardo “, fatto da una cabina unica di comando senza una visione complessiva e temporale dell’intero assetto curativo e assistenziale della sanità e senza confronto con gli stockholder che governano e dirigono questo sistema. Alcuni di questi provvedimenti avrebbero potuto avere un senso logico e di coerenza se inseriti in un progetto complessivo di riforma strutturale del Ssn, mentre appaiono come provvedimenti improduttivi forse come quelli attuati da Cameron nel Regno Unito, epilogo di un riformismo dal fiato corto, ostinato a trovare soluzioni con giochetti di mercato, con espedienti gestionali, con assurde corresponsabilizzazioni dei medici.
Negli ultimi 10 anni l’espulsione relativa dei cittadini dall’area dei diritti da parte delle regioni grazie alle loro manovre sull’irpef, sui ticket, sulle liste di attesa, alla riduzione di fatto dei Lea, è cresciuta in termini di spesa privata del 25 % e oggi la massa di denaro definita eufemisticamente “out of pocket” ammonta almeno a 30 mld di euro. Come ebbi a scrivere in un precedente articolo su questo Quotidiano stiamo transitando da un sistema sanitario pubblico, garantito in sede europea e dalla nostra carta costituzionale, ad un sistema misto dove esiste sempre di più il contributo della collettività alla spesa sanitaria (ospedaliera, mutualistica, farmaceutica).
Nella prossima tappa, quando si supererà il 30%, saremo vicini a quel board-line che rappresenta la linea di confine tra un sistema sanitario misto ad un sistema sanitario privato. Se portiamo a raffronto l’ipotesi governativa di selettività delle prescrizioni, l’abbattimento del numero elevato e talvolta ridondante di indagini diagnostiche, con quella attuata da un sistema sanitario nazionale privato osserviamo che il percorso operativo è identico. Prendiamo ad esempio cosa prevede il sistema assicurativo americano tramite la Medicare, assicurazione para-statale a cui aderiscono i pensionati ed alcune categorie di utenti con handicap, circa il controllo del colesterolo e trigliceridi. È previsto che sia eseguito “come screening in tutti i soggetti con più di 35 anni e nei soggetti con fattori di rischio cardiovascolare o familiarità per dislipidemia o eventi cardiovascolari precoci. Ma in assenza di valori elevati, modifiche dello stile di vita o interventi terapeutici, l'esame è da ripetere a distanza di 5 anni”. Identico al percorso raccomandato dal Ministero della salute.
Ma in questo sistema sanitario privato si sono potute attuare queste procedure mediche, poiché il sistema è essenzialmente basato su una strategia vincente, quella della prevenzione e screering di patologie piuttosto che quella della cura finale del paziente. Dobbiamo ricordare che l’asse portante della riforma attuata negli Stati uniti, confortata da indagini epidemiologiche, è stata quella di prevenire le malattie più ricorrenti e costose per le casse federali quali: diabete, malattie cardio-vascolari ed obesità oltre i tumori colon-retto prostata. Ma oltre a queste patologie il sistema di prevenzione e screering prevede altri sedici servizi attivi per soggetti a rischio: alcolismo, depressione, screering massa ossea, mammografia, test glaucoma, epatite C, test Hiv, screering cancro vaginale,prevenzione cancro polmone, vaccinazioni selettive.
S’intende che costi di tutte le indagini previste, a cadenza temporale, i medici specialisti oltre che i ricovery in one day hospital sono a carico dell’assicurazione e nessun ticket è previsto per l’assicurato, a differenza dei nostri Lea. Nessuna azione sanzionatoria è prevista per i medici che prescrivono uno o più di questi percorsi terapeutici e di cura. Sicuramente un sistema sanitario nazionale pensato, organizzato ed attuato con una visione complessiva e selettiva dei problemi della salute della collettività, con una visione temporale di medio, lungo raggio può essere competitivo se comparato, in termini di efficacia, ad un sistema sanitario che attua provvedimenti spannometrici dettati, più dalle esigenze di quadratura del bilancio piuttosto che ispirato a profonde riforme strutturali del sistema stesso.
Forse l’idea di aderire a Medicare non sarebbe sbagliata.
Mauro Quattrone
Consulente direzionale forecasts & planning management
