Bradicardia: pubblicate le ultime linee guida delle società di cardiologia americane (ACC/AHA/HRS)

La nuova edizione delle linee guida americane sulla bradicardia, appena pubblicata, si focalizza sul significato clinico della bradicardia rispetto a mortalità, sintomi (es. sincope) e riacutizzazione di problemi associati (es. scompenso cardiaco) e adotta un approccio più ampio, che tiene conto anche delle istanze di fine vita, al trattamento di questa condizione.


Il documento si articola in 191 pagine. Questi i ‘top 10 take home messages’ delle linee guida sulla bradicardia.


 


1.     La disfunzione del nodo del seno è spesso correlata ad una fibrosi progressiva indotta dall’età a carico del tessuto nodale e che circonda il miocardio atriale; questo può condurre ad alterazioni del nodo del seno e della formazione e propagazione degli impulsi atriali; da questa alterazione deriveranno una serie di sindromi bradicardiche o correlate a pause.


 


2.     Sia i disturbi respiratori del sonno, che le bradicardie notturne sono relativamente comuni e il trattamento delle apnee da sonno non solo riduce la frequenza di queste aritmie, ma può anche comportare benefici cardiovascolari. La presenza di bradicardie notturne dovrebbe indurre dunque a ricercare la presenza di apnee da sonno, a partire dalla ricerca dei sintomi patognomonici. La sola presenza di bradicardia notturna tuttavia non rappresenta di per se un’indicazione all’impianto di un pacemaker.


 


3.     La presenza di un blocco di branca sinistra all’ECG aumenta moltissimo la possibilità della presenza di una patologia cardiaca strutturale sottostante e della presenza di una disfunzione sistolica del ventricolo sinistro. Il primo e più appropriato esame di screening per ricercare una patologia cardiaca strutturale e la presenza di disfunzione ventricolare sinistra sistolica è l’ecocardiogramma.


 


4.     Nella disfunzione del nodo del seno, non esiste una frequenza cardiaca minima o una durata delle pause stabilita che portino a raccomandare l’impianto di un pacemaker. Per decidere quando sia appropriato ricorrere ad un pacemaker è necessario stabilire esattamente la correlazione temporale tra i sintomi e la bradicardia.


 


5.     Nel pazienti con blocco atrio-ventricolare acquisito di secondo grado, tipo Mobitz II, con blocco atrio-ventricolare di alto grado o di terzo grado che non sia causato da cause fisiologiche o reversibili, l’impianto di un pacemaker è sempre raccomandato, anche in assenza di sintomi. In tutti gli altri tipi di blocco atrio-ventricolare, l’impianto di un pacemaker viene raccomandato solo in presenza di sintomi che correli con il blocco atrioventricolare stesso.


 


6.     Nei soggetti con frazione d’eiezione del ventricolo sinistro compresa tra il 36 e il  50% e blocco atrio-ventricolare, con indicazione al pacing permanente e che ci si aspetta richiedano un pacing ventricolare per oltre il 40% del tempo, vanno preferite le tecniche che offrono un’attivazione ventricolare più fisiologica (come la terapia di resincronizzazione cardiaca, il pacing del fascio di His), rispetto al pacing del ventricolo destro, al fine di prevenire lo scompenso cardiaco.


 


7.     Visto che le alterazioni del sistema di conduzione sono molto comuni dopo il posizionamento di una valvola aortica con procedura trans catetere (TAVI), le nuove linee guida raccomandano una stretta sorveglianza post-procedurale e l’eventuale impianto di un pacemaker.


 


8.     Nei soggetti con bradicardia per i quali sia indicato l’impianto di pacemaker, le linee guida raccomandano di decidere insieme al paziente e di basare le decisioni riguardanti il trattamento sulle migliori evidenze scientifiche disponibili, sugli obiettivi di cura e sulle preferenze del paziente.


 


9.     Utilizzando i principi della condivisione delle decisioni e del consenso (o del rifiuto) informato, i pazienti in grado di partecipare al processo decisionale o i suoi rappresentanti hanno il diritto di rifiutare o di richiedere la sospensione della terapia con pacemaker e questo anche nei casi di pazienti pacemaker-dipendenti; questo andrebbe considerato un atto di palliazione,  di cura di fine vita e non come un suicidio assistito da un medico.


 


10.   L’individuazione delle popolazioni di pazienti che possono trarre il massimo beneficio dalle ultime tecnologie di pacing (ad esempio pacing del fascio di His, i sistemi di pacing senza elettrodi ad impianto transcatetere) richiederà ulteriori studi per incorporare queste modalità nella pratica clinica.


 


 


Maria Rita Montebelli