Assistenza a domicilio. Simon (Ex Dg Aas5): “La grande scommessa è sulla medicina generale”

Il progetto Health Net, prevede dei percorsi di cura e assistenza integrata sociosanitaria a domicilio, diretto a migliorare l’integrazione fra ospedale e territorio, garantendo ai pazienti una continuità delle cure, migliorando le possibilità di vita autonoma a casa di persone affette da patologie croniche o nel post ricovero mediante la messa a disposizione di sistemi e strumenti ICT. La Regione Friuli Venezia Giulia oltre ad avere avuto un ruolo guida nel progetto, ha presentato il proprio modello di approccio terapeutico a domicilio, su pazienti impossibilitati a raggiungere i luoghi di cura, come i pazienti provenienti dalle case di riposo o dalle case circondariali. A illustrarci il livello di assistenza territoriale in FVG è l’ex direttore generale AAS5, dott. Giorgio Simon.

Nell’ambito della sua carriera lavorativa Lei ha partecipato in prima persona al progetto Health Net. Il fine di questo programma è quello di migliorare l’integrazione tra ospedale/territorio, in modo da garantire ai pazienti una continuità delle cure. Otre a questo, il progetto quali altri benefici offre?
L’AAS5 che dirigevo ha partecipato alla prima fase del progetto. Si trattava di reclutare, soprattutto nelle aree del territorio meno servite, pazienti “fragili” su cui provare l’opportunità di un monitoraggio a distanza. Un progetto che ha impegnato gli operatori a guardare da un punto di vista diverso le persone e il loro contesto familiare, aiutati anche dalle nuove tecnologie ICT che permettono di svolgere controlli a distanza in maniera accurata, tempestiva e sicura. In più, in molti casi i pazienti si sentono più tranquilli riducendo gli accessi impropri in pronto soccorso. Per le case di riposo, invece, si riducono drasticamente i disagi del trasporto di persone con ambulanza in ospedale solo per eseguire esami che si possono benissimo fare in struttura.

Questo progetto passa per l'assistenza integrata, in una Regione come il Friuli Venezia Giulia che risulta essere un fiore all'occhiello. Frutto di una buona organizzazione nata alla fine degli anni ‘90. Ci potrebbe dare qualche particolare in più?  
Negli ultimi vent’anni, l’assistenza domiciliare svolta da infermieri e da fisioterapisti si è progressivamente estesa nel territorio regionale arrivando, oggigiorno, a coprire sette giorni su sette e per dodici ore al giorno. In un caso, Trieste, esiste anche una reperibilità notturna. Ogni anno in Regione vengono assistiti circa 40 mila persone a domicilio. Ogni giorno le persone curate a casa sono circa il doppio di quelle curate in ospedale; altro dato rilevante è l’estensione delle cure palliative che in questo caso coinvolgono anche specialisti medici. Il numero delle persone che muoiono per tumore in ospedale sta calando progressivamente e questa è una grande scelta di civiltà.

Il Friuli Venezia Giulia ha la popolazione più vecchia d'Europa e si calcola che il 20% di questa è affetta da una o più patologie croniche. Dal primo di gennaio 2020 è entrato in servizio, grazie alla fusione tra AsuiTs e Ass2, la figura dell’infermiere «disease manager», che avrà il compito di seguire gli anziani più fragili e pluripatologici. Di che cosa si tratta?
Ormai sono sempre più le persone molto anziane che hanno contemporaneamente tre o quattro patologie croniche. In questo caso è essenziale affrontare più bisogni in modo contemporaneo. Per il paziente e la famiglia è essenziale avere un riferimento chiaro e unico. Da qui l’idea del disease manager il quale coordina e gestisce il singolo caso clinico, si fa carico del percorso individuale di cura della persona malata e del suo nucleo di appartenenza, divenendo responsabile dell’effettiva continuità del percorso stesso. Questo professionista opera, infatti, per soddisfare tutte le esigenze del paziente, intervenendo nei rapporti che egli ha con la famiglia, i vicini, le istituzioni ed anche il personale medico: così facendo egli è come se monitorasse il percorso clinico del paziente diventando garante dei suoi servizi e facilitando la comunicazione del paziente e il personale sanitario o pubblico

Oltre a questo, quale sarà secondo Lei la grande scommessa che potrà contribuire all’assistenza a domicilio?  
Il grande cambiamento che è avvenuto in Regione ma anche in tutta Italia e che sicuramente potrà contribuire all’assistenza integrata sarà quello della medicina generale. Ormai nessuno pensa che il MMG possa lavorare da solo. Lavorare in un gruppo, scambiare opinioni, misurare i propri risultati, è parte essenziale della medicina generale. Questo può essere fatto in una sede unica integrata nelle sedi aziendali (CAP in Friuli Venezia Giulia, UCCP in altre regioni) o sparsa nel territorio. I nuovi assetti della medicina generale e delle cure primarie sono una grande scommessa su cui tutta Italia e i principali centri di ricerca (Università Bocconi a Milano, Sant’Anna di Pisa) ci stanno lavorando. Le premesse sono sicuramente buone, a patto che sia posta massima attenzione a non sguarnire aree isolate o montane della nostra Regione, soprattutto ora che molti medici stanno per andare in pensione.

Endrius Salvalaggio