L'amministrazione Trump ha emanato una guida agli Stati che permetterà loro di costringere le persone a lavorare per poter ricevere l'assistenza di Medicaid. La lettera indirizzata ai dirigenti di Medicaid apre dunque le porte, a quegli Stati che ne faranno richesta, a tagli per quei benefici agli americani previsti dal programma assicurativo, a meno che non abbiano un lavoro, siano a scuola, siano dei caregiver o partecipino ad altre forme approvate di "impegno comunitario". Una proposta, questa, che l'amministrazione Obama aveva costantemente respinto negli ultimi anni.
Le nuove regole sono state emanate proprio mentre 10 Stati, per lo più conservatori, hanno chiesto deroghe che implichino proprio requisiti lavorativi o di coinvolgimento in attività di interesse comunitario. Ecco quali sono: Arizona, Arkansas, Indiana, Kansas, Kentucky, Maine, New Hampshire, Carolina del Nord, Utah e Wisconsin.
Questa guida rappresenta una ricalibrazione molto controversa del patto tra il governo e gli americani più poveri per i quali Medicaid fornisce un percorso di copertura cruciale per l'assistenza sanitaria. Controversa perché gli Stati, per ottenere il permesso federale di discostarsi dalle solite regole di Medicaid, sono costretti a ricorrere ad un processo noto come "1115 deroghe". Per poter beneficiare di una deroga, uno Stato deve dunque fornire una giustificazione convincente sul fatto che il suo esperimento "promuova gli obiettivi" della legge, ossia in questo caso proprio di Medicaid.
Da qui la maggiore difficoltà legale. Infatti, a differenza della riscrittura del 1996 del welfare, che menziona esplicitamente il lavoro come obiettivo, la più recente Medicaid non contiene questo riferimento. Non a caso i critici sostengono che queste regole proposte da Trump, negando di fatto la copertura per tutte quelle persone senza lavoro, contraddicano proprio gli obiettivi di tutela di Medicaid.
Per aggirare questo problema, la lettera di 10 pagine sostiene come sia proprio il lavoro a promuove una buono stato di salute. L'orientamento cita una ricerca che dimostra come le persone che lavorano tendono ad avere redditi più alti associati a periodi di vita più lunghi, mentre coloro che sono disoccupati sono più inclini alla depressione, "cattiva salute generale" e persino alla morte. Insomma, pare quasi si voglia rivendere come 'scoperta scientifica' l'aver appurato che le persone con un lavoro ed un reddito elevato possano avere migliori condizioni di vita e salute rispetto ai disoccupati.
Non a caso non si sono certo fatte attendere le critiche su questo indirizzo. "Tutto questo finirà in tribunale nel momento stesso in cui verrà emessa la prima approvazione alla deroga", ha predetto Matt Salo, direttore esecutivo della National Association of State Medicaid Director. Lo stesso Leonardo Cuello, direttore del National Health Law Program ha dichiarato: "Non è una buona idea, ed è illegale. Sostenere che il lavoro promuove la salute è totalmente contorto. È un po' come dire che la pioggia causa nuvole".
Negli Stati che scelgono di collegare Medicaid al lavoro, il requisito potrà esseer applicato solo agli adulti normodotati. Il 60% degli adulti non anziani di Medicaid lavora già, secondo una recente analisi dei dati del censimento della Kaiser Family Foundation. Tra quelli senza lavoro, più di un terzo è malato o disabile, il 30% si prende cura dei bambini piccoli e il 15% è uno studente.
L'orientamento CMS offre agli Stati una grande flessibilità per definire le proprie eccezioni a un requisito di lavoro, nonché su ciò che possa contare come "lavoro". La lettera dice che tali attività "includono, ma non sono limitate a, servizio alla comunità, caregiving, istruzione, formazione professionale e trattamento del disturbo da uso di sostanze."
La guida specifica solo che le persone "fragili" dal punto di vista della salute sono esentate (sebbene la fragilità non sia definita) e che anche le persone con dipendenza da oppioidi saranno esentate o autorizzate a conteggiare il tempo nel trattamento farmacologico tra le attività lavorative. Si suggerisce, inoltre, che gli Stati tengano conto anche della disponibilità locale di posti di lavoro.
Negli Stati che adotteranno tali requisiti, sostengono i critici, l'effetto si diffonderà ben oltre gli adulti sani che non si conformano già. In base alla richiesta di rinuncia del Kentucky, ad esempio, le persone sarebbero tenute a segnalare i cambiamenti di reddito entro 10 giorni, ha osservato Cara Stewart del Kentucky Equal Justice Center. Per i lavoratori a basso salario, come le cameriere con salari fluttuanti, "sarebbe da impazzire", ha detto Stewart.
G.R.
