Riparte l’attività chirurgica. “Test Covid per i pazienti e programmi di recupero per le liste d’attesa”. Arrivano le linee guida per Fase 2

di Luciano Fassari

Pronto per l’approvazione del Comitato tecnico scientifico il documento elaborato dal Tavolo tecnico istituito dal Ministero della Salute con le indicazioni per la ripartenza in sicurezza degli interventi chirurgici che durante l’emergenza si sono ridotti dell’80%. Tra le indicazioni: ridefinire strutture di ricovero, sale operatorie, modelli organizzativi, incremento parcheggi ospedali e implementare attività mini-invasiva. LE LINEE GUIDA

22 MAG - “La ripresa di una attività chirurgica con caratteri di “normalità” sarà senz’altro lenta e graduale, anche perché si stima che gli interventi chirurgici siano stati ridotto dell’80%, e dovrà tenere in considerazione le profonde e radicali modificazioni indotte dalla pandemia sia a livello globale che più specificatamente attinenti la realtà sanitaria secondo un modello che si deve immaginare dinamico ma che è fortemente condizionato da tre macro-aspetti: contenitore architettonico – mission dell’ospedale - modelli organizzativi, che sarà necessario perfezionare. Inoltre, il blocco dell’attività chirurgica elettiva per patologie benigne e la forte riduzione di quella oncologica ha inevitabilmente provocato un allungamento delle liste d’attesa” e per questo “si dovranno quindi prevedere programmi di recupero di tale attività (in funzione della disponibilità di dati aggregati nazionali attualmente non disponibili) che non comprenda la sola patologia oncologica ed urgente ma anche tutta la chirurgia elettiva benigna, in molte realtà italiane già gravata da lunghissime liste d’attesa”.  
È quanto si legge nelle linee guida per la Fase 2 elaborate dal “Tavolo Tecnico” (in attesa del vaglio della Cts) istituito presso il Ministero della Salute dal viceministro Pierpaolo Sileri formato dai rappresentanti le Società Chirurgiche Italiane: Associazione Chirurghi Ospedalieri italiani (ACOI), Società Italiana di Chirurgia (SIC), Società italiana di Chirurgia Oncologica (SICO), Società Italiana di Chirurgia Cardiaca (SICCH) e Società Italiana di Neurochirurgia (SINCH), Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia (SIGO) assieme a quella di Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI).
 
Nel documento sono presenti tutti i suggerimenti ed indicazioni per una dinamica ripresa in piena sicurezza in tutto il territorio Nazionale delle attività perioperatorie (preparazione ad intervento chirurgico, programmazione ed esecuzione, gestione del periodo postoperatorio).
 
“Bisogna essere consapevoli – si legge nel documento - che l’interruzione precauzionale di ogni chirurgia elettiva verificatasi nel momento della massima allerta sanitaria ha comportato in maniera tanto certa quanto difficilmente calcolabile un incremento di richiesta di prestazioni chirurgiche, spesso in pazienti con significativi peggioramenti prognostici legati al rinvio degli interventi. Tutto questo quasi certamente comporterà ulteriori complessità organizzative connesse alla persistenza del virus nel tessuto sociale assieme dunque ad inevitabili aggravi economici”.
 
“Infatti – sottolineano gli esperti - , se da un lato un intervento per patologia tumorale può non essere considerato un’emergenza, dall’altro la malattia neoplastica rappresenta un fenomeno “pandemico” destinato nel prossimo decennio a diventare la prima causa di morte a livello globale; questo documento ha dunque inteso fornire un supporto alla prioritarizzazione nelle liste di attesa chirurgica, per diverse tipologie di cancro, anche se pari dignità di trattamento deve indiscutibilmente essere assicurata ad ogni patologia di interesse chirurgico. Particolare attenzione nel testo hanno infine ricevuto le peculiarità specialistiche della Cardiochirurgia e della Neurochirurgia”.
 
Le proposte tecniche ed organizzative:
 
• Favorire ulteriormente la riorganizzazione ospedaliera ridistribuendo la rete di assistenza in hub and spoke
 
• Prevedere uno screening Covid-19 di tutti i pazienti da sottoporre ad interventi chirurgici con tamponi preoperatori o sierologia qualora diventi adeguata oltre a TC torace senza mdc o ecografia torace.
 
• Rapida emanazione di un provvedimento legislativo che riconosca la copertura medicolegale del personale sanitario che si attiene alle raccomandazioni cliniche fornite dall’azienda di appartenenza e che utilizzi le dotazioni di DPI all’uopo fornite dall’azienda.
 
• Prevedere un monitoraggio dei sanitari e di tutto il personale (anche amministrativo) con cui il paziente possa venire a contatto- anche in assenza di sintomatologia - a cadenza fissa (da definire) con tamponi o qualsivoglia altra metodologia di screening di documentata affidabilità che subentrasse a quella in essere.
 
• Incentivare - assicurando sempre i massimi livelli di sicurezza ed efficacia tecnico organizzativa - tutti gli approcci chirurgico-anestesiolgici mini-invasivi (laparoscopici/robotici/endovascolari, tecniche anestesiologiche multimodali etc.) che siano in grado di garantire il miglior outcome, favorendo un recupero postoperatorio più veloce ed una minore degenza ospedaliera, anche mediante un più diffuso ricorso a programmi di “enhanced recovery”.
 
• Porre ancora maggiore attenzione agli aspetti nutrizionali dei pazienti oncologici che risulteranno ancor più fragili per i ritardi nei trattamenti e/o le note problematiche sanitare e sociali conseguenti alla pandemia da Covid-19.
 
• Implementare la sicurezza degli interventi di chirurgia generale e mini-invasiva attraverso l’adozione degli energy devices ai minimi livelli di potenza ritenuti efficaci ed un utilizzo del pneumoperitoneo al più basso livello utile a condurre l’intervento in sicurezza.
 
• Favorire l’utilizzo degli spazi operatori alla massima capacità di occupazione giornaliera delle SO compatibile con la struttura sanitaria (oggi i comparti operatori sono sottoutilizzati soprattutto nelle ore pomeridiane con riduzioni di attività di oltre il 50% per carenza di personale) ragionando anche su eventuali estensioni nell’arco della intera settimana.
 
• Prevedere, a seconda delle realtà regionali, la creazione di strutture separate e dedicate ai ricoveri dei pz Covid19 positivi (in tutto o in larga parte anche in relazione alla tecnologia disponibile ed alla logistica strutturale), liberando al tempo stesso spazi e risorse nelle strutture ospedaliere esistenti (specie aree di cure intensive e sub-intensive Level of Care III-II);
 
• Creazione di strutture ospedaliere dove concentrare l’attività chirurgica a rapido ciclo (Ambulatoriale, Day Surgery) ottimizzandone percorsi e spazi.
 
• Ripensare l’utilizzo degli spazi nelle sale d’attesa ambulatoriali degli ospedali alla luce delle indicazioni di distanziamento sociale per le quali non sarà più possibile accogliere più pazienti e/o parenti in un unico luogo e allo stesso tempo; le visite dovranno essere dilazionate con appuntamenti scadenzati o si dovranno prevedere soluzioni alternative tecnologiche per avvisare il paziente dell’arrivo del suo turno (tramite applicazioni su cellulari).
 
• Adottare rigidi protocolli per tracciare la gestione ed il follow up: a) dei pz Covid+ trattati durante l’epidemia b) dei sanitari venuti a contatti con i pazienti Covid+, per allertare in caso di comparsa di sintomi compatibili con Covid 19.
 
• Tenendo conto dei dati già noti sulla diffusione potenziale di particelle virali tramite aereosol, va previsto l’adeguamento delle tecnologie /devices avanzati nelle Sale Operatorie per garantire safety e security con metodiche per proteggere il personale durante l’accesso alle vie aeree e consentire l’aspirazione dei fumi delle sia in laparotomia sia in mini-invasiva
 
• Nella progettazione delle nuove Sale Operatorie (specie se in ambito di reparti o strutture Covid-19) andrà posta una maggiore attenzione alla problematica della evacuazione dei fumi e alla ventilazione ambientale /ricambi di aria, pressione negativa, anche in relazione alle direttive WHO (6). Prevedere anche impatto sulla attività delle centrali di sterilizzazione con cicli di pulizia più lunghi dedicati.
 
• Interazione stretta con le aziende costruttrici di devices chirurgici-anestesiologici affinché progettino e realizzino efficaci strumenti di evacuazione sicura dei fumi e droplet (incorporati o collegabili).
 
• L’aumento delle liste d’attesa richiederà per molti pz oncologici l’istituzione di nuovi consulti multidisciplinari con il coinvolgimento dei servizi integrativi (radiologia, endoscopia, trasfusionale e percorsi di Patient Blood Management etc), con un prevedibile incremento della domanda di nuove prestazioni.
 
• Un altro tema organizzativo da valutare sarà il carico affrontabile nei reparti chirurgici e nei blocchi operatori in ragione delle competenze Infermieristiche disponibili.
 
• Prevedere incremento dei parcheggi degli ospedali per verosimile incremento traffico privato vs pubblico vs incremento del car sharing (parcheggi dedicati) pur considerando lo sviluppo della telemedicina e la sua influenza sulla mobilità.
 
• Stesse riflessioni sulla strutturazione dei reparti: camere con letti singoli o doppi, limitazione degli accessi e del numero dei parenti che non potranno sostare nelle sale di attesa in numeri elevati come si è assistito fino a poco tempo fa.
 
• Il prevedibile perdurare delle limitazioni della mobilità sia intra che e soprattutto extraregionale dei pazienti potrà ulteriormente aggravare il carico assistenziale specie nelle Regioni a più elevata mobilità passiva.
 
 
Luciano Fassari

22 maggio 2020
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