Riorganizzare il Servizio sanitario nazionale. Creare ospedali di eccellenza con vocazione nazionale e internazionale, ridisegnare la rete territoriale. Migliorare la qualità delle cure per anziani non autosufficienti e malati cronici. Riformare la medicina generale. Sono obiettivi ambiziosi, quelli del disegno di legge delega per l’adozione di misure in materia di riorganizzazione e potenziamento dell’assistenza territoriale e ospedaliera e revisione del modello organizzativo del Servizio sanitario nazionale, approvato in Consiglio dei Ministri e comunicato alla presidenza del Senato il 3 marzo scorso.
Il provvedimento, collegato alla manovra di finanza pubblica 2025, non contiene norme immediatamente operative: è una delega, ossia un’autorizzazione che il Parlamento conferisce all’esecutivo ad adottare, entro il 31 dicembre 2026, uno o più decreti legislativi per riscrivere il modello organizzativo del Ssn istituito con la legge 833 del 1978. I principi e criteri direttivi – le istruzioni che il governo dovrà seguire nello scrivere i decreti – sono quattordici, articolati in altrettante lettere dell’articolo 2. Ed è proprio nella relazione tecnica allegata a questi quattordici punti che emergono le criticità più significative del testo.
Per capire la posta in gioco occorre partire dal quadro generale. Il Ssn è strutturato su tre livelli normativi fondamentali: la legge istitutiva del 1978, il decreto legislativo 502 del 1992 che ne ridisegnò la governance introducendo la logica aziendalistica, e il decreto 229 del 1999 che completò la stagione delle riforme. Su questa architettura si è poi sovrapposta una stratificazione continua di interventi legislativi – spesso a carattere prevalentemente finanziario – che ne hanno progressivamente eroso la coerenza sistemica.
Il Ddl delega prende atto di questa frammentazione e si propone di ricucirla, agendo in particolare su due fronti: il potenziamento dell’integrazione tra ospedale e territorio, e l’aggiornamento degli standard qualitativi e organizzativi in settori rimasti indietro rispetto all’evoluzione dei bisogni di salute della popolazione. Tra le novità più significative spicca l’introduzione di due nuove categorie di strutture ospedaliere – gli “ospedali di terzo livello”, centri di eccellenza con bacino d’utenza nazionale e internazionale, e gli “ospedali elettivi”, strutture per acuti prive di pronto soccorso – oltre a una revisione organica delle reti assistenziali, delle cure palliative, dei servizi di salute mentale e della medicina di base.
L’iter parlamentare prevede che gli schemi di decreto siano trasmessi alle Camere, le quali hanno trenta giorni per esprimere un parere prima che il governo possa procedere autonomamente. È prevista inoltre la possibilità di adottare decreti correttivi entro diciotto mesi dall’entrata in vigore di ciascun decreto delegato.
Il nodo principale: i conti si faranno dopo
La criticità più rilevante che percorre l’intera relazione tecnica al ddl delega è di natura strutturale: per le misure più ambiziose la quantificazione degli oneri viene esplicitamente rinviata ai futuri decreti attuativi. Non si tratta di un dettaglio tecnico, ma di una scelta che svuota in parte la funzione di garanzia che la relazione tecnica dovrebbe svolgere: informare il Parlamento sull’impatto finanziario reale di ciò che sta approvando.
Il meccanismo del rinvio a cascata riguarda specificamente tre criteri direttivi – le reti assistenziali (lettera d), l’assistenza ai non autosufficienti (lettera g) e le cure palliative (lettera h) – per i quali la relazione si limita a riconoscere che la quantificazione “appare di difficile individuazione in tale sede” e che sarà effettuata “con apposita relazione tecnica” allegata ai singoli decreti legislativi. La giustificazione addotta è la complessità della materia. Il risultato pratico è che il Parlamento approva la delega senza sapere quanto costerà realizzarla davvero.
La formula è quasi letteralmente la stessa usata nel Ddl delega sulla farmaceutica, dove la Ragioneria aveva scritto che “attesa la complessità della materia non è possibile individuare gli effetti finanziari già in sede di delega”. Una formula consolidata che consente di superare il vaglio contabile senza risolvere il problema di fondo: si certifica la correttezza procedurale del rinvio, non la sostenibilità finanziaria della riforma.
Per i tre ambiti critici citati, l’articolo 3, comma 2, prevede una procedura di salvaguardia: se i decreti attuativi dovessero generare nuovi o maggiori oneri non compensabili con le risorse già disponibili, potranno essere emanati solo contestualmente o successivamente all’entrata in vigore di provvedimenti legislativi che stanzino le risorse necessarie. Un meccanismo prudente sulla carta, ma che di fatto condiziona l’attuazione delle misure più rilevanti – proprio quelle riguardanti le fasce più vulnerabili della popolazione, dagli anziani non autosufficienti ai malati terminali – all’approvazione di future leggi di finanziamento dai tempi del tutto incerti.
Gli ospedali di terzo livello: eccellenza a costo ignoto
Il cuore innovativo del provvedimento sono gli ospedali di terzo livello: strutture di riferimento nazionale caratterizzate da volumi di casistica elevati, alta mobilità interregionale di pazienti, attività di ricerca con impatto tecnologico e formativo rilevante. Il testo prevede esplicitamente che a queste strutture siano destinate “specifiche risorse” per le funzioni assistenziali di rilevanza nazionale, aprendo di fatto a un nuovo canale di finanziamento al di là del riparto del Fondo sanitario nazionale tra le regioni.
Per il 2026 vengono stanziati 30 milioni di euro complessivi – 20 milioni dal comma 403 e 10 milioni dal comma 338 dell’articolo 1 della legge di bilancio 2026 – qualificati come copertura per una fase di “sperimentazione”. Ma per gli anni successivi, a partire dal 2027, la stessa relazione tecnica ammette che il costo è “oggettivamente non determinabile ex ante”, perché la riorganizzazione del sistema ospedaliero incide su “una molteplicità di fattori strettamente interdipendenti”: standard strutturali e tecnologici, livelli di assistenza, rimodulazione delle dotazioni organiche, redistribuzione territoriale delle attività. Anche la lettera b), numero 1, soggiace dunque alla procedura di salvaguardia finanziaria per gli oneri che decorrono dal 2027.
Il parallelo con il ddl sulla farmaceutica è qui particolarmente stringente: così come la revisione del payback era finanziariamente garantita solo per la fase di avvio, lasciando nel vuoto la struttura a regime, allo stesso modo la nuova categoria degli ospedali di eccellenza nasce con un’etichetta di finanziamento dedicato ma senza che nessuno sappia davvero quanto quel finanziamento dovrà valere a regime. E il testo apre a un’ulteriore complessità: tra le strutture eleggibili figurano espressamente fondazioni, associazioni a carattere religioso ed enti ecclesiastici civilmente riconosciuti, allargando il perimetro degli aventi diritto in modo che potrebbe avere ricadute finanziarie tutt’altro che trascurabili.
La neutralità finanziaria troppo ottimista
Per diversi altri criteri direttivi la relazione tecnica afferma invece la piena neutralità finanziaria, in alcuni casi con argomentazioni che meritano un esame più critico.
Il caso più evidente riguarda l’aggiornamento del bacino di utenza per le Unità operative complesse (lettera c). La relazione sostiene che l’aumento di strutture complesse in un territorio sarebbe automaticamente compensato dalla riduzione in un altro, mantenendo la neutralità finanziaria grazie a un “criterio di equilibrio compensativo”. Questa logica di vasi comunicanti presuppone però una redistribuzione omogenea e pianificata che nella realtà dei ventuno sistemi sanitari regionali – ciascuno con la propria storia, le proprie dotazioni organiche e i propri equilibri politici – difficilmente si verificherà in modo così ordinato.
Analoghe perplessità suscita la trattazione delle buone pratiche clinico-assistenziali (lettera f) e della bioetica clinica (lettera i). Per entrambe le misure la relazione invoca la sostenibilità con risorse esistenti, senza considerare i costi di formazione del personale, di adeguamento organizzativo e di implementazione concreta che qualsiasi innovazione di sistema comporta. Nel caso della bioetica clinica, la relazione fa leva sull’esistenza dei comitati etici aziendali già presenti nelle Asl e negli ospedali, sostenendo che la promozione di modelli organizzativi centrati sulla persona “non implicherà la creazione di nuove strutture”.
Ma promuovere la bioetica clinica in modo sistematicamente più incisivo richiede quantomeno un rafforzamento delle strutture esistenti, il cui costo non viene nemmeno stimato. Anche in questo caso il meccanismo ricorda quanto già visto con il Ddl farmaceutica: misure presentate come a costo zero che nella pratica implicano comunque interventi organizzativi non neutri sul piano delle risorse.
Salute mentale e carcere: razionalizzazione o potenziamento?
La lettera m) prevede l’aggiornamento della disciplina dei servizi di salute mentale per adulti, neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, dipendenze patologiche e salute in carcere – incluse le strutture detentive minorili e le residenze per l’esecuzione delle misure di sicurezza. La relazione tecnica classifica questa misura come priva di nuovi oneri, sostenendo che si tratterebbe di una mera razionalizzazione e coordinamento funzionale di servizi già esistenti.
Il problema è che il testo del Ddl non si limita a coordinare: prevede esplicitamente di “migliorare la qualità e l’appropriatezza dell’assistenza” e di garantire “l’integrazione di tali servizi nel modello territoriale e distrettuale”. Obiettivi che – in settori notoriamente sottofinanziati come la salute mentale e la psichiatria forense – difficilmente possono essere raggiunti con le sole risorse già disponibili. La distanza tra l’ambizione del testo normativo e la sobrietà della relazione tecnica è in questo caso particolarmente marcata, e replica fedelmente la tensione già osservata nel Ddl farmaceutica tra la portata dichiarata della riforma e la sua sostenibilità finanziaria effettiva.
Medicina generale: il nodo contrattuale rimosso
Il riordino della disciplina dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta (lettera n) è dichiarato privo di oneri aggiuntivi sulla base di un argomento specifico: la misura non introduce nuovi istituti retributivi né prevede l’ampliamento dei professionisti convenzionati oltre i fabbisogni già programmati.
Ciò che non viene considerato è la dinamica contrattuale: valorizzare strutturalmente il ruolo dei medici di medicina generale nell’assistenza territoriale – obiettivo esplicitamente dichiarato dal testo – modifica inevitabilmente il perimetro negoziale in sede di rinnovo degli Accordi collettivi nazionali. Un rafforzamento del ruolo professionale senza adeguato riconoscimento economico difficilmente sarebbe sostenibile sul piano delle relazioni sindacali, ma la relazione tecnica tace su questo aspetto.
È lo stesso meccanismo già osservato nel Ddl farmaceutica con riferimento al ruolo delle farmacie territoriali come presidi sanitari: il potenziamento funzionale viene dichiarato a costo zero, ignorando che qualsiasi ampliamento di competenze e responsabilità dei professionisti convenzionati si traduce prima o poi in un impatto sui rapporti contrattuali e quindi sulla spesa.
Va detto, per completezza, che la Ragioneria generale dello Stato ha certificato la relazione tecnica con esito positivo in data 20 febbraio 2026. Ma – come già avvenuto per il Ddl delega per la farmaceutica – questa bollinatura attesta che il documento è formalmente corretto e che le procedure di copertura previste sono conformi alla legge di contabilità pubblica, in particolare all’articolo 17, comma 2, della legge 196 del 2009 che regola i casi in cui la quantificazione degli oneri viene rinviata ai provvedimenti attuativi. Non equivale a certificare che la riforma sia finanziariamente sostenibile: equivale a certificare che il meccanismo di rinvio è formalmente ammissibile. Le due cose sono profondamente diverse.
Il paradosso comune: riforme che rischiano di non nascere
Il parallelo tra i due Ddl delega porta, dunque, a una conclusione che dovrebbe far riflettere. In entrambi i casi la riforma nasce esattamente per affrontare le criticità più urgenti del sistema – la revisione del payback e la rete delle farmacie nel caso della farmaceutica, la non autosufficienza, le cure palliative e le reti assistenziali nel caso del Ssn. Ed è proprio la parte destinata ad affrontare quelle criticità che potrebbe non vedere mai la luce, bloccata dall’assenza di risorse che nessuno è oggi in grado di quantificare.
Se i decreti attuativi più rilevanti del ddl delega restassero fermi per mancanza di copertura, la riforma del Ssn si ridurrebbe a una riclassificazione degli ospedali, a qualche aggiornamento organizzativo e a 30 milioni di sperimentazione per i centri di eccellenza. Utile forse, ma lontanissimo dall’obiettivo dichiarato di garantire “effettività nella tutela della salute” ai sensi dell’articolo 32 della Costituzione.
Il vero banco di prova sarà la stagione dei decreti legislativi attuativi, quando le promesse contenute nella delega dovranno confrontarsi con i numeri reali di un sistema sanitario che, per quanto rispettato a livello internazionale, sconta anni di sottofinanziamento strutturale e profonde diseguaglianze territoriali. Il Parlamento è chiamato ad approvare oggi una cornice. I conti – come già accaduto con la farmaceutica – arriveranno dopo. Se arriveranno.
