Castaman (Careggi): “SAT hanno difetti, ma anche il pregio di dare risposte in tempi brevi”

“Il tema è senz’altro interessante, soprattutto considerando che negli ultimi tempi si stanno sempre più sviluppando terapie per malattie rare, comprese le terapie geniche, per cui c’è bisogno di ripensare quelle che sono le caratteristiche di questi trial clinici a braccio singolo. Trial che in effetti hanno delle loro debolezze, che sono intrinseche ovviamente al disegno di questi studi, visto che sostanzialmente mancano della randomizzazione. Ma hanno anche dei vantaggi, potenzialmente proprio per le patologie rare, e cioè poter dare delle risposte in tempi anche ragionevolmente brevi. È chiaro che nel contesto di una valutazione degli studi, automaticamente i SAT generano una bassa qualità delle evidenze, proprio perché per definizione manca il concetto della randomizzazione e dei bracci di controllo. Documenti come quello dell’EMA servono soprattutto a richiamare quelli che sono pregi e i potenziali difetti oltre i quali non si dovrebbe andare per non creare una serie di dati che poi oggettivamente diventano estremamente criticabili. L’EMA discute proprio su come cercare di evitare i cosiddetti assessment bias e quindi cercare di delineare degli endpoint chiari e il più possibile oggettivi per validare al meglio i risultati di questi studi. Ci sono poi i dati della Real World Evidence, che però, nell’ambito di terapie sperimentali, che riguardano una popolazione molto limitata di pazienti, possono richiedere anche anni prima di produrre dei risultati che possano essere utili a un confronto rispetto a quella che è l’evidenza dei trial clinici standard. Qui i tempi potrebbero essere anche molto lunghi per l’estensione e l’avanzamento della RWE”. Lo evidenzia Giancarlo Castaman, direttore Unità Malattie emorragiche AOU Careggi Firenze.

“L’elemento più importante è che, ovviamente, si viene a limitare il numero e l’estensione dei criteri di inclusione ed esclusione, che sono tipici dei trial clinici. Naturalmente occorre prima di tutto garantire le condizioni di safety, che è il criterio principale prima ancora dell’efficacia, e quindi anche identificare accuratamente gli aspetti prognostici in termini di endpoint primari nella popolazione target. In sintesi, è un esercizio che richiede anche una certa esperienza. A seconda poi dell’area della medicina in cui noi ci troviamo a operare, possiamo avere dei criteri più facilmente individuabili. Pensiamo per esempio ai farmaci antineoplastici: è chiaro che qui abbiamo dei target ben precisi, che sono sopravvivenza, la remissione della malattia, eccetera. Ma nell’ambito, per esempio, di patologie rare come l’emofilia, è più difficile rendere oggettivo l’endpoint. Si parla di tassi sanguinamento annuali risparmiati e/o aboliti con la nuova terapia, ma questo aumenta la complessità perché molti pazienti sono in terapia domiciliare e il giudizio clinico spesso si basa su quello che ha il paziente stesso. Ci sono aspetti emergenti come i patient reported outcome (PRO), ancora non rilevanti ai fini regolatori, ma che stanno prendendo sempre più piede perché la percezione del paziente e non solo del clinico sta assumendo importanza. Insomma, ci sono dei nuovi linguaggi che noi dobbiamo adottare, ma dobbiamo anche mantenere sempre una scrupolosità nel valutare attentamente il disegno e i risultati di questi studi. E non è sempre così facile”.