A distanza di circa 20 anni dall’istituzione del sistema di emergenza si registrano, accanto a buoni risultati, elementi di criticità che inducono a una riflessione e a una rivisitazione/aggiornamento sul servizio per renderlo più efficiente e omogeneo. In questi ultimi anni si è fatto molto per cercare di costruire l’integrazione tra i servizi, per garantire la continuità assistenziale in tutto il percorso del paziente e occorre ancora lavorare nella fase dell’integrazione ospedale-territorio. Infatti, si è assistito negli ultimi anni, su tutto il territorio nazionale, a un costante e progressivo incremento degli accessi ai pronto soccorso e ai DEA, che ha determinato un sovraffollamento dell’area di emergenza-urgenza intraospedaliera con disagi e disservizi anche a pazienti che necessitano, in tempi rapidi, di prestazioni polispecialistiche tipicamente ospedaliere.
Ricorso improprio a strutture e servizi di emergenza
Un significativo afflusso di utenza ha riguardato patologie di mediabassa criticità clinica, che spesso possono trovare un’adeguata e migliore risposta clinico-assistenziale nell’ambito della rete dei servizi di cure primarie, ove adeguatamente strutturata. Il ricorso inappropriato ai servizi di pronto soccorso ha diverse motivazioni, di cui la più importante è la percezione del cittadino di un bisogno immediato in relazione a prestazioni non differibili ma non urgenti. Tale percezione sarà molto minore se il cittadino si sente accolto all’interno di una rete di assistenza primaria in grado di anticipare/intercettare il suo bisogno considerato non differibile. Si rende, quindi, necessario sviluppare nuovi percorsi organizzativi integrati con l’obiettivo di ridurre gli accessi impropri, razionalizzare le risorse presenti sul territorio e rispondere con maggiore efficacia al bisogno di salute della popolazione. A tale scopo, tra le iniziative avviate per favorire un armonico sviluppo di tutti i servizi sanitari, territoriali e ospedalieri, tali da garantire una risposta completa ed efficiente al cittadino per una presa in carico globale della persona che necessita di assistenza sanitaria, è stato attivato un Tavolo di lavoro misto Ministero-Regioni-AgeNaS con l’obiettivo di riorganizzare il sistema, separando all’interno dei pronto soccorso i percorsi clinico-assistenziali dei pazienti classificati con codici Rossi e Gialli da quelli Verdi e Bianchi, con relativa distinzione del personale sanitario.
Elementi positivi
Indiscutibilmente sono: la completa attivazione sul territorio nazionale delle 103 Centrali operative previste dalle singole programmazioni regionali; la diffusa conoscenza del numero unico telefonico “118”; la presenza di 343 DEA attivati e di 550 servizi di pronto soccorso. Per quanto attiene alle maxiemergenze o alle emergenze la cui gestione coinvolge varie istituzioni, l’esperienza ha dimostrato la necessità di un intervento congiunto di Regioni, Amministrazioni centrali statali (Ministeri e Protezione Civile), organizzazioni nazionali governative e non.
Interventi a fini programmatori, flusso informativo (Emur)
Considerato che il Sistema dell’Emergenza-urgenza rappresenta uno degli ambiti più critici del Ssn, non sorprende che tutte le Regioni sottoposte a Piani di Rientro abbiano previsto, e in molti casi già avviato, azioni mirate a migliorare le prestazioni fornite in tale ambito. Alcuni interventi discendono e sono strettamente connessi alle attività di riordino della rete ospedaliera; in altri casi, queste azioni contingenti sono parte di interventi pianificati e specifici per il riordino della rete emergenza-urgenza, finalizzati a risolvere criticità riscontrate, a completare interventi avviati parzialmente e/o ad aumentare i livelli di efficienza ed efficacia del sistema. Per la rilevazione e il monitoraggio delle prestazioni erogate nell’ambito dell’emergenza-urgenza è stato istituito il flusso informativo (Emur) che metterà a disposizione, già dal 2012, informazioni utili ai fini programmatori. A oggi 12 Regioni hanno inviato, per l’anno 2010, i dati relativi al flusso sul 118 e 15 Regioni hanno inviato i dati sul flusso del pronto soccorso.
I numeri delle strutture
Dai dati SIS 2009 risultano presenti, sul territorio nazionale, 550 servizi di pronto soccorso, di cui 512 presso strutture di ricovero pubbliche e 38 presso strutture private accreditate. I Dipartimenti di Emergenza-Urgenza e Accettazione attivati sono complessivamente 343, di cui 325 presso strutture di ricovero pubbliche e 18 presso strutture private accreditate. Sono stati rilevati, inoltre, 376 centri di rianimazione in strutture pubbliche e 60 in strutture accreditate. Sul totale di 96 pronto soccorso pediatrici presenti a livello nazionale, soltanto 2 sono collocati in strutture private accreditate (Lombardia). Il Lazio e la Toscana sono le Regioni con il maggior numero di ambulanze pediatriche, rispettivamente 8 e 6, mentre in Lombardia si registra il maggior numero di ambulanze dedicate al trasporto neonatale.
I dati di attività, aumenta il numero degli accessi e diminuiscono i ricoveri
In questo caso si evidenzia che nel 2009 sono stati registrati 378 accessi al pronto soccorso ogni 1.000 abitanti, dei quali il 15,5% ha originato il ricovero. Si osserva un incremento rispetto al 2007 del numero degli accessi (da 364 a 378), cui fa seguito una riduzione del numero dei ricoveri, che dal 17,3% passano al 15,5%. Per l’anno 2009, relativamente all’attività pediatrica effettuata, si registrano 144 accessi per 1.000 abitanti (0-18 anni), dei quali il 9,2% ha originato il ricovero.
Elisoccorso, distribuzione su territorio disomogenea
Il numero delle basi e il numero degli elicotteri utilizzati sono 44, invariati rispetto al 2005. Risulta invece un incremento di circa 10 elisuperfici, per un totale di 30, a fronte di un fabbisogno nazionale pari ad almeno il doppio (circa 60-70). Il numero degli elicotteri in generale è sufficiente, ma la distribuzione non è omogenea: in alcune Regioni come la Sardegna il servizio non è presente, mentre altre, come la Sicilia, dispongono di un numero elevato di elicotteri.
Proposte per migliorare appropriatezza e razionalizzazione
La rete dell’emergenza riveste un ruolo fondamentale per garantire la sicurezza dell’intera popolazione, ma incide anche sull’efficienza dell’intero sistema di offerta sanitaria. È necessario promuoverne una maggiore appropriatezza introducendo elementi correttivi di razionalizzazione, quali per esempio:
■ individuare modelli organizzativi che privilegino l’integrazione tra i servizi ospedalieri e territoriali in una logica a rete;
■ promuovere la collaborazione con il Distretto per la gestione integrata dei codici a bassa gravità;
■ regolamentare l’apporto del volontariato;
■ favorire i rapporti con le istituzioni coinvolte nella gestione dell’emergenza anche
alla luce dell’imminente attivazione del
numero unico europeo 112;
■ garantire interventi equi e omogenei anche nelle zone più svantaggiate;
■ realizzare o implementare progetti regionali o locali di defibrillazione precoce sul
territorio;
■ promuovere la formazione del personale
per la gestione dell’arresto cardiaco intraospedaliero e l’istituzione di registri
ospedalieri e regionali;
■ promuovere la diffusione della metodologia del triage ospedaliero, tenendo conto
delle peculiarità dell’ambito pediatrico;
■ allestire percorsi alternativi al pronto soccorso con l’eventuale istituzione di ambulatori gestiti da MMG per una risposta
sanitaria a problematiche non di emergenza-urgenza possibilmente 24ore/24;
■ attivare l’Osservazione Breve Intensiva (OBI).
Infine, elemento fondamentale per garantire la continuità dell’assistenza in emergenza è la realizzazione o il completamento della rete delle patologie acute ad alta complessità assistenziale, quali la sindrome coronarica acuta, l’ictus, il trauma, le urgenze pediatriche e ostetrico-ginecologiche.
