Sulla stampa e sui media televisivi lo scorso 1 dicembre è stata diffusa la relazione conclusiva sviluppata dagli ispettori del Ministero della Salute sul caso della giovane donna deceduta nel mese di agosto presso l’ospedale di Orbetello.
I dirigenti medici e sanitari operanti nella Regione Toscana hanno da tempo aderito ad un sistema di reporting degli incidenti che operi nel rispetto della confidenzialità e del diritto alla difesa dei sanitari. Tale sistema è pensato per fornire in modo trasparente informazioni attendibili finalizzate a garantire la sicurezza dei pazienti, compito fondamentale del Servizio Sanitario come sancito dall’Accordo Stato Regione del marzo 2008 sulla gestione del rischio clinico e dal Decreto Ministeriale istitutivo del “Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità” (SIMES – 2009).
Secondo il parere dei responsabili del Centro di Gestione del Rischio Clinico, che hanno partecipato in rappresentanza della Regione Toscana all’audit sul caso di Orbetello svolto dal Ministero della Salute, la puntuale analisi svolta ha permesso di evidenziare elementi critici ma non tali da collegare il decesso della giovane in modo diretto ai comportamenti dei sanitari e neppure da legittimare allarmi sulla sicurezza dell’ospedale di Orbetello.
Il tipo di analisi svolta dagli ispettori, non avendo avuto le caratteristiche di un’inchiesta giudiziaria (gli operatori hanno raccontato i fatti senza alcuna tutela legale) ma di audit clinico per eventi significativi, non può essere assolutamente utilizzata per affermazioni sul nesso di causalità e benché meno sulla negligenza degli operatori, il cui accertamento è funzione esclusiva della Magistratura.
La pubblicazione sui media del rapporto ministeriale sul caso della morte della giovane donna ed il suo trasferimento alla Magistratura, senza che sia stato prima inviato agli organismi istituzionali interessati (Regione Toscana e Azienda sanitaria di Grosseto), pongono gravi interrogativi sulla tenuta delle procedure adottate per la gestione degli eventi sentinella a livello nazionale.
E’ opportuno far presente che la Regione Toscana mediante la delibera GR 101/2009 ha dato indicazioni precise sulle modalità di gestione degli eventi sentinella e sul rispetto della confidenzialità.
Pur nel pieno rispetto del dolore della famiglia e delle valutazioni della Magistratura è opportuno far presente che alcuni degli strumenti per il controllo del rischio utilizzati presso l’ospedale di Orbetello (algoritmo profilassi trombo-embolica, NEWS, scheda terapeutica unica) sono standard di qualità unanimemente riconosciuti.
Pertanto, la Federazione degli Ordini dei Medici e le Organizzazioni Sindacali mediche e sanitarie della Regione Toscana, nello stigmatizzare il singolare comportamento dei responsabili del Ministero della Salute, si vedono costrette a raccomandare ai singoli professionisti di non partecipare ad audit su eventi sottoposti al vaglio della Magistratura e chiedono con forza alla Regione Toscana di non comunicare più alcun evento sentinella tramite il sistema SIMES, almeno sino a quando non sarà definita una modalità chiara e concordata con le Regioni e con i legittimi rappresentanti delle professioni sanitarie sulla gestione dei risultati delle analisi per eventi significativi.
E’ necessario tutelare il diritto alla difesa dei professionisti che nel caso di Orbetello è stato violato e rispettare la credibilità di un Servizio Sanitario pubblico da anni impegnato a migliorare i livelli di sicurezza delle cure.
Federazione degli Ordini dei Medici della Regione Toscana
Intersindacale medica e sanitaria della Toscana (Anaao Assomed – Aaroi-Emac – Cimo Asmd – Cisl Medici – Fassid – Fesmed – Federazione Veterinari e Medici – Funzione Pubblica CGIL Medici – Anpo Ascoti Fials Medici – Snabi SDS – Sinafo – UIL Medici – Aupi – Fimmg).
