Cassazione. Consenso informato poco chiaro? Il paziente non sempre ha diritto al risarcimento

E’ il paziente che deve dimostrare l’assenza di consenso informato e il risarcimento del danno può essere previsto solo se questo può provare che se fosse stato adeguatamente informato avrebbe rifiutato un intervento o sarebbe stato più sereno nell’affrontare le conseguenze potenziali.

A stabilirlo è la Corte di Cassazione, terza sezione civile  (sentenza 2369/2018) che ha indicato al giudice che si trova a giudicare i casi di assenza di consenso informato a verificare se il corretto adempimento dei doveri informativi del medico avrebbe avuto l’effetto di non far eseguire un intervento o la diversa predisposizione e preparazione del paziente ad affrontare il periodo post-operatorio.

Questo perché se il paziente anche con un’informazione competa, avrebbe comunque detto si all’intervento a prescindere dagli esiti e dalle conseguenze, sarebbe senza basi il nesso di causalitàtra la condotta del medico e la lesione della salute.

Il fatto

Una paziente era stata ricoverata per gravidanza a termine e le sue condizioni risultavano soddisfacenti, come emerge dalla cartella clinica. Successivamente era stata sottoposta ad intervento di parto con taglio cesareo, per i possibili rischi all’utero legati a un pregresso cesareo. Alla fine dell’intervento i sanitari avevano effettuato la legatura e sezione delle tube, senza il suo consenso e senza che fossero intervenute, nel corso dell'operazione, complicanze tali da giustificare clinicamente un intervento di sterilizzazione d'urgenza.

Del fatto era venuta a conoscenza solo due anni dopo, quando il proprio medico ginecologo, al quale si era rivolta per una visita, le aveva letto la copia della cartella di dimissione dall’ospedale. Subito dopo aveva effettuato presso l'ospedale una salpingografia bilaterale, che aveva
confermato l'intervento.

Poiché non aveva mai prestato alcun consenso all'intervento di legatura e sezione delle tube e l’intervento non era in alcun modo reso necessario dall'andamento del parto cesareo, aveva ritenuto sussistesse una responsabilità del professionista e della struttura sanitaria e si era rivolta al Tribunale perché dichiarasse la responsabilità del medico e dell’Asl per l'intervento di legatura e sezione delle tube e li condannasse al risarcimento di tutti i danni subiti.

In realtà l’Asl aveva dimostrato che le condizioni della paziente sottoposta in occasione di una precedente gravidanza al cesareo, erano tali da consigliare di evitare una terza e ulteriore gravidanza che avrebbe messo in pericolo l'incolumità fisica della donna, portatrice anche di deficit organici al proprio apparato riproduttivo-genitale. Secondo la ricostruzione della vicenda la paziente era stata informata di tali circostanze e la stessa aveva dato il proprio consenso, sebbene non nella forma scritta. Sulla scorta di queste considerazioni, ritenuto di non poter addebitare alcuna responsabilità alla struttura sanitaria, la difesa dell'AsI concludeva chiedendo il rigetto della domanda della paziente.

Il Tribunale però aveva dato ragione alla paziente e condannati medico e Asl che hanno poi ricorso in Cassazione.

La sentenza

Secondo i giudici della Cassazione “occorre ribadire che, in materia di consenso informato, il giudice deve interrogarsi se il corretto adempimento, da parte del medico, dei suoi doveri informativi avrebbe prodotto l'effetto della non esecuzione dell'intervento chirurgico – dal quale, senza colpa di alcuno, lo stato patologico è poi derivato – ovvero avrebbe consentito al paziente la necessaria preparazione e la necessaria predisposizione ad affrontare il periodo post-operatorio nella piena e necessaria consapevolezza del suo dipanarsi nel tempo”.
“Infatti – prosegue la sentenza – se il paziente avesse comunque e consapevolmente acconsentito all'intervento, dichiarandosi disposto a subirlo qual che ne fossero gli esiti e le conseguenze, anche all'esito di una incompleta informazione nei termini poc'anzi indicati, sarebbe insussistente il nesso di causalità materiale tra la condotta del medico e la lesione della salute, proprio perché il paziente avrebbe, in ogni caso, consapevolmente subito quella incolpevole lesione, all'esito di un intervento eseguito secondo le leges artis da parte del sanitario”.

“Pertanto – secondo la Cassazione – con specifico riferimento al riparto degli oneri probatori gravanti sulle parti, occorre ribadire: da un lato, che il consenso del paziente all'atto medico non può mai essere presunto o tacito, ma deve essere fornito espressamente, dopo avere ricevuto un'adeguata informazione, anch'essa esplicita; presuntiva, per contro, può essere la prova che un consenso informato sia stato prestato effettivamente ed in modo esplicito, e il relativo onere ricade sul medico; dall'altro, che, in presenza di un atto terapeutico necessario e correttamente eseguito in base alle regole dell'arte, dal quale siano tuttavia derivate conseguenze dannose per la salute, ove tale intervento non sia stato preceduto da un'adeguata informazione delpaziente circa i possibili effetti pregiudizievoli non imprevedibili, il medico può essere chiamato a risarcire il danno alla salute "solo se il paziente dimostri, anche tramite presunzioni, che, ove compiutamente informato, egli avrebbe verosimilmente rifiutato l'intervento, non potendo altrimenti ricondursi all'inadempimento dell'obbligo di informazione alcuna rilevanza causale sul danno alla salute".

La Cassazione sottolinea che “di tale ultima regola di giudizio non hanno fatto buon governo i giudici di merito”.

“Invero – aggiunge la sentenza – dalla sentenza del Tribunale – che pure riporta analiticamente quanto assunto dalla ricorrente nell'atto introduttivo del giudizio di primo grado, riferisce che la paziente era stata liberamente interrogata e quindi riepiloga i fatti che avevano dato origine alla causa – non emerge che la paziente abbia mai allegato che, ove mai avesse ricevuto una completa e corretta informazione, avrebbe rifiutato l'intervento di salpingectomia.

D'altra parte, detta circostanza non sembra neppure essere emersa dall'articolata istruzione dibattimentale, avvenuta nel giudizio di primo grado”.

“In definitiva – conclude la sentenza – dal complesso motivazionale di entrambe le sentenze di merito (Tribunale e Corte d’Appello, ndr.) non risulta traccia che la paziente abbia dato prova del fatto che, se fosse stata adeguatamente informata dell'intervento di sterilizzazione tubarica, avrebbe rifiutato la prestazione.

Ne consegue che – assorbiti gli ulteriori profili di doglianza (nei quali il medico ricorrente lamental'acritica adesione alle risultanze peritali contenute nella perizia redatta; e, in relazione all'erronea ritenuta inammissibilità dei motivi di appello concernenti la quantificazione del danno) – la sentenza impugnata deve essere cassata con rinvio alla Corte di appello, in diversa composizione, affinché la stessa, cui è demandata anche la regolamentazione delle spese processuali tra le parti, proceda a nuovo esame della domanda attorea alla luce dei principi sopra richiamati”.

Per quanto riguarda l’onere della prova, quindi, anche il consenso del paziente non può mai essere presunto o tacito, è tuttavia possibile presumere la prova che un consenso sia stato prestato effettivamente e in modo esplicito.

Inoltre, in presenza di un atto terapeutico necessario e correttamente eseguito dal quale siano derivate, tuttavia, delle conseguenze dannose, l'assenza di consenso informato può comportare il risarcimento del danno solo se il paziente dimostra che, se avesse ricevuto un'adeguata informazione, avrebbe verosimilmente rifiutato l'intervento.