I cittadini e le loro organizzazioni vogliono dare un contributo attivo e qualificato alla buona riuscita delle gare che riguardano presidi, farmaci e ausili. Fino a qualche anno fa questo tema non era in agenda: le Regioni e le Asl si occupavano del procurement sanitario, mentre i cittadini erano visti unicamente quali fruitori finali di oggetti gratuiti – che quindi dovevano andare bene per forza – come pannoloni, siringhe o cateteri, anche se poi pagati attraverso la fiscalità generale.
Inoltre, soprattutto in questi ultimi decenni la spinta verso il risparmio è stata fortissima: le gare al massimo ribasso e i tagli lineari in ambito sanitario hanno fortemente influito sulla tutela del diritto alla salute dei cittadini; la qualità e il valore innovativo dei beni sanitari hanno spesso risentito del contenimento della spesa.
Le cose, tuttavia, stanno gradualmente cambiando. C’è una forte spinta del Paese verso la sostenibilità: oggi è imprescindibile puntare su prodotti di valore e scommettere sulla ricerca e sull’innovazione. Il buon rendimento di un acquisto viene valutato alla luce di parametri ulteriori rispetto a quelli puramente economici, come il grado di soddisfazione dei pazienti e il miglioramento della loro qualità di vita, l’accessibilità e fruibilità dei dispositivi medici, la continuità terapeutica e, non meno importanti, la sostenibilità ambientale dei prodotti e l’eticità delle aziende produttrici. Quindi qualità e valore, senza rinunciare all’obiettivo di ridurre i costi, razionalizzare la spesa pubblica ed evitare gli sprechi.
Altre due sono le novità importanti: l’entrata in vigore del nuovo Codice degli Appalti, con una revisione della disciplina sui contratti pubblici e l’emergere di un protagonismo civico capace di misurarsi con questi temi.
Il Codice ha portato grandi novità nel modo di fare acquisti in tutta la Pubblica Amministrazione e quindi nella sanità, delineando istituti e procedure focalizzate sulla ricerca di qualità, sull’efficienza e sulla trasparenza: la centralizzazione degli acquisti, il criterio dell’offerta economicamente più vantaggiosa invece del minor prezzo, lo strumento degli accordi quadro, la programmazione degli acquisti, le consultazioni preliminari di mercato.
Nella realtà dei fatti, tuttavia, accanto ai vantaggi sono emersi alcuni limiti: tempi lunghissimi per l’espletamento delle gare, la centralizzazione regionale, pensata per ottimizzare il procurement sanitario, è stata usata – non sempre ma troppo spesso – per contenere la spesa, senza tener conto del rapporto costo-efficacia e dei reali bisogni delle persone. A oggi, inoltre, il coinvolgimento dei rappresentanti degli utenti è assente nella programmazione degli acquisti e poco utilizzata nelle consultazioni preliminari per la redazione dei capitolati di gara, benché la stessa Autorità nazionale anticorruzione (ANAC) abbia chiarito che le associazioni rientrano nella platea dei soggetti consultabili.
La mancanza di ascolto può portare a effettuare acquisti anche di molti milioni di euro non corrispondenti alle esigenze dei pazienti, rischiando di produrre disagi per questi ultimi ma anche sprechi per la PA. Lo hanno denunciato le associazioni delle persone con diabete, con patologie respiratorie, con malattie rare, con patologie oncologiche, per citarne alcune, che hanno messo in luce l’inidoneità di taluni dispositivi indispensabili per la gestione delle loro malattie. Ciò le ha portate ad arricchire le proprie competenze, dovendosi confrontare con chi programma gli acquisti e con chi gestisce le gare.
È significativo il lavoro condotto da Cittadinanzattiva, con l’iniziativa “La gara che vorrei”, che identifica un ruolo attivo dei cittadini, avvalendosi anche degli spazi previsti dal Codice degli appalti. Ad essa sono seguiti alcuni protocolli regionali con le centrali di acquisto ESTAR Toscana e Soresa Campania, per la consultazione preliminare delle associazioni di pazienti e per la presenza nei tavoli tecnici del procurement sanitario. Anche la Regione Lazio si è mossa: tramite il suo percorso di “Sanità partecipata” ha avviato un programma di incontri tra la centrale acquisti regionale e le associazioni interessate alle gare programmate. In Regione Lombardia, inoltre, nella riforma del sistema sanitario, si parla di coinvolgimento delle associazioni nella programmazione degli acquisti di dispositivi.
È un percorso avviato anche se ancora in gran parte da costruire che potrebbe favorire la definizione di nuovi standard di qualità degli acquisti, più completi e più aderenti al contesto in cui essi si vanno a collocare.
Tre proposte partecipate e sostenibili nel ciclo di acquisti in sanità
Per elaborare strategie di procurement sanitario sostenibile è indispensabile rafforzare i processi di analisi dei fabbisogni, sia in sede di programmazione che di elaborazione dei capitolati di gara. Modelli più efficienti e adeguati di approvvigionamento non possono prescindere dalla considerazione degli impatti sui pazienti e da un recupero di sussidiarietà che definisca le esigenze rispetto a specifici contesti e ambiti territoriali: condizione indispensabile è il confronto non solo con gli operatori economici e i professionisti della sanità ma con gli utenti finali.
Di seguito, alcune proposte per garantire un effettivo coinvolgimento dei cittadini-utenti o delle loro associazioni, a vantaggio di più elevati standard di qualità degli acquisti e di un procurement sanitario focalizzato sui bisogni delle persone e, quindi, sui diritti dei malati.
1. Attuazione delle consultazioni preliminari e possibili estensioni: programmazione, HTA, monitoraggio e valutazione
Nel Codice degli appalti sono delineati strumenti di partecipazione che potrebbero favorire l’auspicato cambiamento ove applicati in modo più incisivo. Per esempio, come prima evidenziato, un ricorso più sistematico all’istituto delle consultazioni preliminari di mercato, ancora scarsamente utilizzato, può rendere significativa la partecipazione delle associazioni. Un primo passo in questo senso può essere quello di estenderne l’operatività, oggi circoscritta alla definizione dei capitolati di gare, anche alla programmazione degli acquisti.
La consultazione delle associazioni in questa fase consentirebbe alle aziende sanitarie di acquisire informazioni e dati sui pazienti e di pianificare gli acquisti in coerenza con i bisogni assistenziali e le esigenze delle comunità locali di riferimento, recuperando una dimensione di sussidiarietà che la centralizzazione degli acquisti ha indebolito. Nella stessa direzione, può prospettarsi un maggiore contributo delle strutture di Health Technology Assessment, rafforzate da componenti rappresentative dei pazienti per la valutazione degli aspetti non clinici delle innovazioni tecnologiche.
Sarebbe inoltre importante individuare forme di partecipazione in chiave di monitoraggio nella fase di esecuzione dei contratti e di valutazione della qualità della fornitura, per verificare se effettivamente l’acquisto posto in essere ha prodotto buoni esiti sia in termini di qualità e sicurezza che di personalizzazione delle cure. Queste opzioni sembrano del tutto praticabili per le associazioni: non operando sul mercato e non essendo portatrici di interessi di natura economica, non potrebbero influenzare la domanda di prodotti e servizi sanitari con effetti distorsivi della concorrenza e della trasparenza dell’agire pubblico.
2. La consultazione su istanza
Per incentivare un dialogo più incisivo con le associazioni di pazienti, inoltre, può ipotizzarsi una consultazione preliminare attivabile su istanza motivata delle associazioni di pazienti. L’avvio delle consultazioni su istanza di parte e non più, com’è oggi, esclusivamente per scelta discrezionale delle stazioni appaltanti sarebbe funzionale all’efficacia e alla sostenibilità del procurement sanitario non solo in termini di maggiore partecipazione, implicando da parte delle stesse associazioni una ponderazione dei casi per i quali attivare la procedura, a vantaggio di un utilizzo ragionevole dell’istituto.
L’istanza, infatti, dovrebbe esporre le ragioni di opportunità dell’avvio della consultazione, l’interesse (non economico) e la competenza dell’associazione in relazione allo specifico dispositivo medico da acquistare. Per tale via si verrebbe a identificare il prodotto in relazione è utile la consultazione, superflua per appalti routinari e dispositivi medici di basso rilievo tecnologico. L’accoglimento dell’istanza darebbe avvio alla consultazione aperta a tutti gli stakeholders; ove riguardasse una gara già indetta, aprirebbe un sub procedimento con sospensione dei termini di gara, chiaramente entro rigorosi limiti temporali. Diversamente, il rigetto dell’istanza dovrebbe essere motivato e potrebbe legittimare critiche più puntuali al capitolato di gara. È importante sottolineare che la previsione di un procedimento consultivo a istanza di parte non alimenterebbe il contenzioso amministrativo o giudiziale sulle gare, avendo al contrario un effetto deflattivo: l’elaborazione dei capitolati di gara più coerente con i bisogni dei pazienti previene successive contestazioni, con ricadute positive sull’efficacia e sulle tempistiche degli acquisti.
3. La restituzione degli esiti della consultazione
Infine, troppo frequentemente, la concreta predisposizione dei capitolati di gara non recepisce le osservazioni e le istanze portate durante la consultazione. Fermo il carattere non vincolante della consultazione per le stazioni appaltanti, sarebbe auspicabile prevedere un feedback del mancato accoglimento delle opzioni espresse dai soggetti consultati, attraverso un onere motivazionale, a garanzia di una puntuale ponderazione e formulazione degli stessi capitolati. In mancanza, i soggetti consultati potrebbero stimolare l’ente al riesame in via di autotutela, anche in questo caso in funzione deflattiva del contenzioso.
Teresa Petrangolini e Virginia Giocoli
Patient Advocacy Lab (PAL) di ALTEMS, Università Cattolica (Roma)
