Un PDTA per la gestione della fragilità biopsicosociale a livello territoriale

di Giuseppe Liotta, Ferdinando Romano e Maddalena Illario

13 GIU -

Gentile Direttore,
in data 27 maggio 2025 è stata deliberata dalla Asl Abruzzo 1 l’adozione del “Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la prevenzione e la gestione della fragilità nella popolazione anziana non istituzionalizzata”. Si tratta di una novità assoluta nel panorama delle cure primarie a livello nazionale promosso dal Sito di Riferimento europeo “Roma – Tor Vergata” per la promozione dell’Invecchiamento Sano ed Attivo e implementato dalla ASL Abruzzo 1, prima in Italia. Alla base di questo nuovo PDTA, che non è dedicato ad una patologia specifica, è l’intuizione che la fragilità biopsicosociale costituisce un elemento centrale nel condizionare le traiettorie di salute/malattia dei soggetti anziani, spesso affetti da multimorbidità, cioè da un insieme di patologie di diversa severità, che da sole non esprimono necessariamente le necessità assistenziali e l’urgenza di intervento (1). La fragilità, soprattutto se tiene contemporaneamente conto degli elementi psico-fisici e di quelli socio-economici, è un indicatore sintetico che permette di stratificare la popolazione sulla base delle caratteristiche e dell’urgenza della domanda di assistenza (2), raggiungendo l’obiettivo di “misurare” la domanda assistenziale cosi da permettere di approntare una risposta adeguata sia a livello individuale che di popolazione (3).

Il PDTA fragilità (o PPDTA, Percorso Preventivo, Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale) è costituito da tre livelli funzionalmente correlati: 1° livello, somministrazione di un Questionario Multidimensionale per la definizione del grado di fragilità biopsicosociale; 2° Livello (riservato agli individui definiti pre-fragili e fragili al 1° livello) di approfondimento per definire le aree di fragilità e suggerire le possibili strategie di gestione e gli interventi utili a mitigare o addirittura a ridurre il grado di fragilità (prima definizione del Piano Individuale di Assistenza - PAI) (4); 3° livello, sintesi delle indicazioni raccolte dai primi due livelli e finalizzazione del PAI che viene trasmesso al medico di Medicina Generale del paziente quale suggerimento perché venga poi implementato.

Nel caso siano previsti nel PAI esami diagnostici o visite specialistiche, la ASL mette a disposizione un limitato lotto di prestazioni riservate ai pazienti inseriti nel PDTA. Viene inoltre programmato un controllo a 6 o 12 mesi a seconda delle condizioni del paziente per permettere una valutazione dell’impatto del PAI proposto ed un suo aggiornamento. In sostanza il paziente viene preso in carico da una struttura di sorveglianza territoriale che può far riferimento, ad esempio alle case della salute attraverso il coinvolgimento degli Infermieri di Famiglia e Comunità. La gestione delle varie fasi può essere attribuita ai professionisti infermieri e medici, anche se la prima fase, per la tipologia dello strumento previsto per condurla, può essere affidata anche a personale non sanitario (5) (6). La terza fase richiede la presenza di almeno un medico per finalizzare le proposte di carattere sanitario, e/o di un assistente sociale se il problema principale fosse di carattere sociale e/o economico. Nella fase di implementazione del PAI è possibile coinvolgere i servizi territoriali del municipio, con i quali è utile concludere protocolli di intesa ad hoc che rappresentano una via di integrazione tra sociale e sanitario che parte dal basso.

Una fase sperimentale della durata di circa due anni, nel quadro di uno studio multiregionale condotto dal gruppo di lavoro promotore del SUNFRAIL+ Study, al quale partecipa il dipartimento di Biomedicina e Prevenzione dell’Università di Roma “Tor Vergata” in collaborazione con la ASL di Frosinone e la ASL Abruzzo 1, ha coinvolto oltre 700 soggetti ultra65enni, ottenendo come principale risultato la riduzione dell’incidenza delle cadute, il miglioramento dello stato nutrizionale e la riduzione dei ricoveri ospedalieri⁴. Si tratta in effetti di un approccio che focalizza alcuni temi di prevenzione trasversali alle patologie: gestione della polifarmacoterapia, incoraggiamento all’esercizio fisico e prevenzione delle cadute, diagnosi e gestione della malnutrizione, rilevazione e gestione del declino neurologico, riduzione dell’isolamento sociale. Un approccio pro-attivo riservato agli individui ultra80enni, realizzato in collaborazione con un programma multiregionale sociale di punta condotto dal terzo settore, rappresenta un esempio di una ulteriore garanzia di raggiungere le persone a maggior rischio di eventi avverso sulla salute dovuti al mancato controllo dei fattori di rischio elencati (7).

La messa a punto di questo PDTA è particolarmente rilevante anche perchè si inserisce a pieno titolo nello sviluppo del modello di assistenza territoriale disegnato dalla legge 33 del 2023 (8), riforma dell’assistenza sanitaria e socio-sanitaria territoriale per gli anziani. Tale Legge, che insieme al DM77 (9), ridisegna l’assistenza extraospedaliera per gli anziani, è a tutt’oggi poco implementata principalmente per la mancanza di fondi ad essa dedicati, carenza che si spera sia colmata rapidamente (10) (11). Si tratta in effetti di un intervento che, mettendo al centro la fragilità, punta a recuperare quell’approccio olistico alle cure primarie che conosce da tempo il valore decisivo dell’integrazione socio-sanitaria, ovvero dell’uso a livello territoriale di procedure e strumenti unici per il sociale e per il sanitario e l’elaborazione di percorsi che connettano nel mondo reale questi due segmenti per offrire modelli efficaci di cura e di assistenza. La profonda riorganizzazione dei servizi richiesta dal mutato quadro legislativo necessita di urgenti applicazioni sperimentali che permettano di calare nella realtà delle regioni Italiane il più grande sforzo di riforma dell’assistenza territoriale mai messo in campo dal 1992 ad oggi (12). Le case della salute sarebbero la sede naturale di questa tipologia di intervento territoriale integrato, proprio per la funzione di integrazione dei processi di prevenzione e diagnostico-terapeutico- assistenziale socio-sanitari che sono chiamate a svolgere.

Il tema della prevenzione di eventi negativi nella vita dei più anziani, (principalmente cadute, accessi al PS, ospedalizzazioni e ri-ospedalizzazioni, istituzionalizzazioni e decessi), è stato fino ad oggi trattato attraverso un approccio esclusivamente individuale, e settoriale (cioè separato tra sociale e sanitario), che esprime una mancanza di comprensione delle dinamiche alla base di tali eventi. Un esempio è il circolo vizioso solitudine, alterazione delle abitudini alimentari, malnutrizione, riduzione della forza fisica, caduta, frattura, modesto recupero funzionale, incremento delle necessità assistenziali, istituzionalizzazione e decesso (13). In questi casi curare una delle patologie che affliggono il paziente, approccio corretto dal punto di vista terapeutico, può non avere nessun impatto sulla sua salute complessiva, mentre non cogliere i fattori alla base dell’evoluzione del quadro clinico-assistenziale può avere conseguenze molto negative per il paziente e aumentare le spese assistenziali per il sistema.

Un intervento multidimensionale che tenga conto degli elementi sociali ed economici connessi a quelli sanitari può avere maggiori possibilità di preservare una buona qualità della vita. L’una cosa non può fare a meno dell’altra. L’approccio olistico basato sulla valutazione del rischio di eventi negativi, cioè sulla valutazione della fragilità biopsicosociale, rappresenta una chiave di lettura che può indirizzare gli interventi a livello individuale ed aiutare a distribuire le risorse a livello di popolazione. Si tratta di passare da una programmazione basata sulle risorse disponibili, come è avvenuta per molto tempo nell’assistenza territoriale, ad una programmazione basata sulla conoscenza dei problemi reali della popolazione anziana. La connessione tra questo tipo di approccio preventivo ed un monitoraggio territoriale delle condizioni dei più anziani può favorire, a costi più che accettabili, la correzione delle traiettorie di fragilità mitigandone gli effetti, cioè riducendo mortalità, ospedalizzazione, istituzionalizzazione e riduzione delle capacità funzionali.

In conclusione possiamo affermare che l’uso della fragilità biopsicosociale come base per la valutazione della domanda assistenziale di una popolazione e per la messa a punto di PAI preventivi, diagnostico-terapeutici ed assistenziali, costituisce una novità di cui vale la pena testare le potenzialità sia in termini di miglioramento della qualità della vita dei cittadini anziani sia di risparmi nella spesa socio-sanitaria, o almeno in termini di maggiore appropriatezza della spesa stessa.

Giuseppe Liotta
Dipartimento di Biomedicina e Prevenzione, Università di Roma “Tor Vergata”; Coordinatore del Reference Site europeo “Roma – Tor Vergata” per l’invecchiamento sano ed attivo

Ferdinando Romano
Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive, Università di Roma “La Sapienza”; Direttore Generale della ASL Abruzzo 1

Maddalena Illario
Dipartimento di Sanità Pubblica, Università di Napoli “Federico II°”; Presidentessa dello European Reference Site Collaborative Network


NOTE
(1) Polidori MC, Ferrucci L. Frailty from conceptualization to action: the biopsychosocial model of frailty and resilience. Aging Clin Exp Res. 2023 Apr;35(4):725-727. doi: 10.1007/s40520-022-02337-z. Epub 2023 Mar 22. PMID: 36944846; PMCID: PMC10030339.

(2) Asri Maharani, Lindsay Richards, Patrick Präg - Subjective social status and trajectories of frailty: findings from the English Longitudinal Study of Ageing: BMJ Public Health 2024;2:e000629.

(3) Giuseppe Liotta, Rónán O’Caoimh, Francesco Gilardi et al.. Assessment of frailty in community-dwelling older adults residents in the Lazio region (Italy): A model to plan regional community-based services, Archives of Gerontology and Geriatrics, Volume 68, 2017, Pages 1-7, ISSN 0167-4943, https://doi.org/10.1016/j.archger.2016.08.004.

(4) De Luca Vincenzo , Donnoli Clara , Formosa Valeria et al. Preliminary results of a multidimensional approach to screen for frailty in community-dwelling older adults of eight Italian regions: the SUNFRAIL+ study. Frontiers in Public Health, Volume 13 – 2025; URL=https://www.frontiersin.org/journals/public-health/articles/10.3389/fpubh.2025.1543724. DOI=10.3389/fpubh.2025.1543724

(5) Donnoli C, Picardo G, Formosa V, et al. Short functional geriatric evaluation: Confirmatory factor analysis to assess the multidimensionality of frailty in community-dwelling older adults. Geriatr Nurs. 2024 Jul-Aug;58:466-471. doi: 10.1016/j.gerinurse.2024.06.022. Epub 2024 Jun 29. PMID: 38944915.

(6) Liotta G, Lorusso G, Madaro O, et al. Predictive validity of the Short Functional Geriatric Evaluation for mortality, hospitalization and institutionalization in older adults: A retrospective cohort survey. Int J Nurs Sci. 2022 Dec 29;10(1):38-45. doi: 10.1016/j.ijnss.2022.12.019. PMID: 36860714; PMCID: PMC9969158.

(7) Liotta, G., Inzerilli, M. Ca.et al. (2018). Social Interventions to Prevent Heat-Related Mortality in the Older Adult in Rome, Italy: A Quasi-Experimental Study. International Journal of Environmental Research and Public Health, 15(4), 715. https://doi.org/10.3390/ijerph15040715

(8) Deleghe al Governo in materia di politiche in favore delle persone anziane. (23G00041) (GU Serie Generale n.76 del 30-03-2023)

(9) Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale. (22G00085) (GU Serie Generale n.144 del 22-06-2022)

(10) Decreto Legislativo 15 marzo 2024, n. 29: “Disposizioni in materia di politiche in favore delle persone anziane, in attuazione della delega di sui agli articoli 3,4 e 5 della legge 23 marzo 2023, n. 33”.

(11) F.Pesaresi. Anziani. Raggiunto l’obiettivo del PNRR, ma la riforma non c’è. https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=121124&fr=n

(12) Anziani, con Legge 33/2023 verso un nuovo modello di integrazione ospedale-territorio. https://www.sanita33.it/www.sanita33.it/governo-e-parlamento/2509/anziani-con-legge-33-2023-verso-un-nuovo-modello-di-integrazione-ospedale-territorio.html

(13) Xu Q, Ou X, Li J. The risk of falls among the aging population: A systematic review and meta-analysis. Front Public Health. 2022 Oct 17;10:902599. doi: 10.3389/fpubh.2022.902599. PMID: 36324472; PMCID: PMC9618649.

13 giugno 2025
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