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Centralità del medico in una realtà sanitaria composita

Gentile Direttore,
i grandi sistemi di welfare sanitario, che si sono sviluppati in Europa nel secolo scorso, traggono origine comune da un patto, implicito o esplicito, stipulato fra governanti e governati, che consiste nella promessa di facilitare l’accesso alle prestazioni sanitarie necessarie alla tutela della salute individuale e collettiva

Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italiano risponde al requisito della solidarietà attribuendo i costi dell’intero servizio al finanziamento da parte dello Stato tramite la fiscalità generale, con modalità per altro variate nel tempo, e al requisito della universalità iscrivendo al SSN tutta la popolazione, senza la possibilità di recesso individuale.

La perimetrazione avviene tramite l’individuazione di Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), che il SSN è formalmente impegnato a garantire uniformemente su tutto il territorio nazionale.

Già da anni, da più fronti ed in particolare dagli stessi ordini professionali ( Fnomceo) è stata sollevata la “Questione medica”, che coinvolge circa mezzo milione di iscritti agli Albi dei Medici e degli Odontoiatri e, più in generale, sul milione e mezzo abbondante di professionisti sanitari e socio-sanitari.

Vi è la necessità di maggiori investimenti per la sanità ma anche una migliore condizione per i professionisti promovendone la loro professione.

Ma occorre oltre a sapere bene , con una buona preparazione universitaria e una costante formazione continua regolata e qualificata, anche sapere perché si fa, per chi si fa e soprattutto con quali strumenti si agisce.

E’ questa la triade partecipativa che si pone alla base della tecnica e dell’etica, della conoscenza e il servizio alla collettività.

Tre sono i fronti a cui il medico è chiamato ad operare : la prevenzione, la cura territoriale, l’ospedale.

La prevenzione primaria è diretta ad evitare l'insorgenza di malattie attraverso interventi che riducono i fattori di rischio, promuovendo uno stile di vita sano e l'adozione di comportamenti preventivi. Questo tipo di prevenzione si concentra sull'individuo e sull'ambiente, mirando a bloccare sul nascere l'insorgenza di patologie.

La prevenzione e la promozione della salute devono essere incentrate sull’azione sinergica di vari settori della società, sui fattori di rischio comportamentali che possono essere modificati, sul contrasto alle disuguaglianze, e su ciò che determina la salute a livello sociale, economico e ambientale, sull’importanza della diagnosi precoce e sul ruolo fondamentale delle vaccinazioni.

Il SSN deve essere lo strumento principale con cui lo Stato garantisce la tutela della salute su tutto il territorio nazionale.

Il PNP (piano nazionale della prevenzione) è lo strumento di pianificazione centrale degli interventi di prevenzione e promozione della salute da realizzare su tutto il territorio e mira a garantire sia la salute individuale che quella collettiva e anche la sostenibilità del SSN. È necessaria un’impostazione pubblica che metta al primo posto la centralità assoluta della tutela della salute, della prevenzione e del follow up.

Il medico di base è la base della libera scelta e dell’ equità dell’ offerta di salute per il cittadino, per la sua costante condizione di informazione. L’obiettivo deve essere quello di mantenere il medico di base come primo presidio per il cittadino.

Il medico di famiglia è un medico del territorio, all'interno del quale la casa sarà il primo luogo di cura. Ogni cittadino ha diritto alla scelta di un professionista con il quale intraprende una relazione che potenzialmente è a vita.

La scelta del medico di base e la scelta dell'avvocato difensore sono paragonabili in termini di procedura o finalità anche se il medico di base è una figura che fornisce assistenza sanitaria generale tramite il sistema sanitario nazionale, mentre l'avvocato è un professionista privato. Ma entrambi offrono consulenza e difesa, sanitaria l’uno e legale l’altro, su base contrattuale e personale.

Quindi si ritiene che il medico di famiglia debba essere un professionista che ha una relazione fiduciaria e prolungata nel tempo con le persone che lo hanno scelto.

Per mantenere una relazione fiduciaria è necessario che l’elemento precipuo del rapporto, il medico, debba costantemente approfondire la sua formazione. La formazione, che rappresenta certezza nei riguardi del pazienti, protegge da improvvisazioni, da derive autoreferenziali, da diseguaglianze all’interno della categoria.

L'importanza dell'ospedale risiede nel suo ruolo di fornire cure mediche specializzate, diagnosi, trattamenti e assistenza per malattie acute, emergenze, convalescenza e riabilitazione, fungendo da pilastro fondamentale per la salute e la sicurezza di una comunità e per il recupero dei pazienti.

La centralità dell'ospedale può significare due cose: la centralità della persona (paziente) nel processo di cura e la centralità dell'ospedale come struttura fisica nella rete dei servizi sanitari. Nel primo caso, la centralità del paziente, implica il rispetto delle sue preferenze e valori e il suo coinvolgimento nelle decisioni. Mentre nel secondo è più legato alla riorganizzazione dei servizi per renderli più efficienti e vicini al cittadino, anche superando il modello "ospedale-centrico". Con una sanità territoriale efficiente gli ospedali devono essere grandi Hub dell’alta complessità. Necessita, pertanto, completare il processo di aziendalizzazione in sanità garantendo gli strumenti necessari ai manager pubblici per agire gestioni efficaci e efficienti, anche in deroga con la normativa vigente, come in permanenza della pandemia e a fronte delle scadenze del PNRR in sanità.

Proporre e realizzare Ospedali ad “intensità di cure” che possono essere “flessibili e agili” in attività istituzionale e di elezione e ancor di più a fronte di emergenze pandemiche e/o infettive – contagiose e possono dialogare e integrarsi con una sanità territoriale di popolazione, di prossimità e di comunità basata su livelli di “complessità assistenziale”, superando separatezze e incomprensioni.

Altri due elementi caratterizzanti la centralità dell’ospedale dovranno essere, i concetti d’”autonomia” e di “sussidiarietà”:

• “Autonomia”è l’atteggiamento che devono avere gli operatori. I servizi devono “prendere in carico”, ma la presa in carico definisce una situazione di delega a chi prende in carico, a chi si assume la responsabilità. È l’“ability to cooperate”, cioè la capacità di far fronte, la valutazione nei soggetti delle loro capacità residue, significa dare una spinta forte alla “compliance” e all’”empowerment” dei cittadini, cioè quei soggetti che devono riappropriarsi della loro possibilità di scelta nei confronti della salute.
• “Sussidiarietà”è la possibile surroga “verticale” e/o “orizzontale” tra livelli istituzionali ed erogatori pubblici e/o sociali. Quindi occorre prevedere livelli di “autonomia” e di livelli di “sussidiarietà” che possono essere agiti insieme e in modo “integrato”.

La direttrice essenziale è ridare la valenza professionale ai sanitari. Consultarli e inserirli nei nodi decisionali dei percorsi superando la visione tayloristica di molte direzioni manageriali. Rivedere la valorizzazione economica delle prestazioni sanitarie in un’ottica di percorso complessivo limitando il “prestazionismo” tout court.

La revisione del DM 70 va fatta con coraggio non per “tagliare”, ma per trovare strade nuove alla riorganizzazione degli ospedali che concentrino il più possibile l’attività chirurgica e della grande emergenza e rendano ancor più capillare la distribuzione delle strutture ospedaliere a specifica ed esclusiva vocazione internistico-geriatrica.

Quanto alle strutture ospedaliere private vanno anch’esse coraggiosamente ridefinite nel nuovo DM 70 in modo da togliere loro il privilegio di area protetta, protetta dalle urgenze e dalla complessità.

Il rapporto o meglio la collaborazione tra pubblico privato costituisce un elemento di forza, se regolamentato e governato, per il buon funzionamento del SSN. Le sinergie pubblico privato e anche la divisione di certi compiti, non solo quelli costosi e poco “remunerativi”, come i Pronto Soccorso, sono vitali per un SSN che deve adeguarsi ai cambiamenti scientifici e funzionali, alle nuove patologie e alle diverse aspirazioni dei cittadini.

“ A 45 anni dalla sua istituzione – ha affermato il Presidente della FnomCeo, Anelli – il Servizio sanitario nazionale, con i suoi principi di uguaglianza, equità e universalità, è uno straordinario moltiplicatore di salute e strumento di progresso scientifico e di coesione sociale. Ma è anche un motore dell’economia nazionale: la domanda di beni e servizi attivata dalla spesa sanitaria si irradia, infatti, nel resto del settore economico, amplificando il valore di produzione delle imprese, con benefici significativi sull’occupazione, sul valore aggiunto e sul Pil nazionale”.

Tutto questo potrà realizzarsi con la volontà unitaria di tutti i medici, delle loro rappresentanze professionali e sindacali, scevre, per un futuro migliore, della rigidità e spesso passività vissuta in passato.

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