Autonomia differenziata. Senza modifica dei criteri di riparto del Fsn si rischia di passare da un diritto universale a un diritto territoriale

Gentile Direttore,
ogni volta che si parla di autonomia differenziata in sanità scoppia il caos politico, che rischia di confondere le idee.

Giova dir subito che l’autonomia differenziata, con la revisione del Titolo V della Costituzione, esiste da molti anni nel nostro panorama giuridico ed è in fase avanzata, pur non essendo ancora pienamente attuata.

La recente approvazione degli atti d’indirizzo alle intese con le quattro Regioni richiedenti (Liguria, Lombardia, Piemonte e Veneto) ne costituisce un ulteriore passo avanti.

Trattasi quindi di una procedura matura sotto il profilo politico, ma giuridicamente non conclusa.

Il vero banco di prova sarà il contenuto delle intese definitive: dovranno dimostrare che la maggiore autonomia richiesta produce vantaggi effettivi, non sottrae risorse alle altre Regioni e, soprattutto, non trasforma un diritto universale alla salute in un diritto che dipende dalla ricchezza territoriale.

La cornice normativa di riferimento è la legge n. 86 del 2024, recante le procedure per attuare l’art. 116, comma 3, della Costituzione, che consente alle Regioni di richiedere – e ottenere – “ulteriori” forme di autonomia da concordare con lo Stato.

Va precisato che la legge in parola non trasferisce automaticamente competenze: stabilisce solo il percorso attraverso il quale una Regione può richiederle. L’attribuzione effettiva dovrà avvenire con una legge dello Stato approvata dalla maggioranza assoluta dei componenti di entrambe le Camere.

Par d’uopo ricordare che la Corte Costituzionale, con sentenza n. 192 del 2024, non ha annullato la legge n. 86, ma ne ha modificato solo l’impostazione. I Giudici delle leggi hanno infatti stabilito alcuni principi ineludibili: non si possono trasferire genericamente intere materie, i trasferimenti di funzione devono essere motivati in base alle caratteristiche regionali e l’attribuzione delle maggiori competenze deve avvenire con adeguata istruttoria.

Le intese dovranno quindi prevedere alcune “garanzie”: i LEA dovranno essere garantiti su tutto il territorio nazionale, l’autonomia non deve modificare il finanziamento complessivo del S.S.N., non
deve cambiare i criteri di riparto delle risorse e non deve alimentare la mobilità sanitaria.

Come correttamente evidenziato dal Ministro della Salute, le riforme delineate non modificano in modo strutturale l’assetto del regionalismo sanitario esistente, quanto invece introducono specifiche facoltà gestionali aggiuntive, mantenendo fermi i vincoli nazionali su LEA, finanziamento, riparto del FSN e controllo dello Stato.

Gli attuali schemi d’intesa prevedono infatti alcune leve finanziarie ed organizzative: tariffe più alte di quelle nazionali, maggiore autonomia nella gestione delle risorse per gli investimenti in edilizia sanitaria e upgrade tecnologici, istituzione e gestione di fondi sanitari integrativi, facoltà di destinare maggiori risorse al personale o per l’erogazione – anche avvalendosi del sistema privato accreditato – di maggiori prestazioni per ridurre le liste d’attesa.

Tutto molto bello, che purtroppo deve fare i conti con la disomogeneità economico-finanziaria delle singole Regioni e dei loro assetti organizzativi, molti dei quali strutturalmente indeboliti da decenni di commissariamenti e piani di rientro.

Concedere una maggiore autonomia di governo di alcune funzioni di sanità regionale, senza essere preventivamente intervenuti su alcuni fattori chiave della richiamata disomogeneità territoriale – quali i criteri di riparto del F.S.N. – significa obliterare l’universalità e la uniformità dei servizi sanitari che invece s’intendono salvaguardare.

Senza una preventiva revisione dei sistemi di riparto del FSN, la maggiore autonomia finanziaria e organizzativa di Regioni più robuste potrebbe minare la solidarietà nazionale. La maggiore capacità fiscale di tali regioni potrebbe essere legittimamente destinata agli oneri incrementali delle maggiori funzioni trasferite, passando da una logica redistributiva ad una logica marcatamente territoriale.

Nonostante dal 2023 il riparto del FSN avvenga utilizzando indicatori aggiuntivi legati ai fabbisogni assistenziali, gli attuali criteri sono inadeguati alla rappresentazione dei fabbisogni reali dei territori come emergenti da epidemiologia, deprivazione e fragilità territoriali.

Urge, quindi, una revisione di tali criteri basata sulla logica dei fabbisogni reali. La determinazione dei quali ben potrà essere favorita dal contributo degli enti locali – e da ANCI in modo particolare – anche alla luce delle specifiche funzioni di consultazione, valutazione, controllo e monitoraggio di competenza degli enti locali, espressamente previste dall’art. 116, comma 3, della Costituzione.

La tabella che segue mostra l’ingiustizia che caratterizza il riparto del FSN con gli attuali criteri. Il caso emblematico è quello della Campania: per il solo anno 2025, il cittadino campano ha ricevuto circa 51 euro in meno di fabbisogno indistinto rispetto alla media nazionale (2.166 vs 2.217).

Una perdita secca di circa 285 mln di euro l’anno per le casse regionali campane.

Antonio Salvatore
Coordinatore del Dipartimento Salute, Sanità e Assistenza di prossimità – ANCI Campania
Vice-presidente della Fondazione Triassi per il management sanitario