Gentile Direttore,
dalla pandemia in poi si è fatto un gran parlare di medicina territoriale e di prossimità, ma al di là delle enunciazioni e delle normative emanate manca un progetto organico che trasformi le dichiarazioni in realtà. Il problema è che tutte le proposte partono dal presupposto di mantenere immutato l’attuale modello del SSN basato su aziende sanitarie di grandi dimensioni, nonostante sia in palese contraddizione con i principi della medicina di prossimità che richiede un’organizzazione capillare.
È necessario quindi ripensare il modello organizzativo del SSN, recuperando lo spirito originario della legge 833/78 senza nostalgia retrospettiva, esaltandone i principi fondanti, correggendo gli errori e potenziando i punti di forza alla luce dell’esperienza maturata. L’obiettivo è delineare un modello concreto, qui esposto in maniera estremamente sintetica, basato su sei principi: pubblico, territoriale, domiciliare, di piccole dimensioni, democratico e gratuito. Questo articolo si concentra sulla medicina territoriale; un eventuale futuro contributo tratterà la rete ospedaliera.
La medicina di prossimità deve fondarsi sulle caratteristiche demografiche, orografiche e culturali del territorio italiano. Il 65% dei comuni ha meno di 5.000 abitanti, il 25% ne ha meno 1.000, il 96% non supera i 30.000 residenti, e oltre metà della popolazione (32,8 milioni) vive in questi piccoli centri. Questi numeri sono la base imprescindibile per costruire un SSN di prossimità.
Il concetto fondamentale di sanità territoriale si concretizza nel cambiamento radicale dell’attuale organizzazione: non più cittadini che cercano servizi, ma professionisti che si fanno carico, in maniera attiva, dei loro bisogni di salute assistendoli prevalentemente a domicilio. Per tradurre questo principio in pratica, prevediamo Unità Sanitarie Locali (USL) con bacini di 30.000 abitanti. Questo significa suddividere il territorio italiano in circa 2.000 USL, un numero che richiama e potenzia l’originaria articolazione del SSN nel 1978, quando le USL erano circa 700, con una media di circa 90.000 abitanti ciascuna. Oggi, invece, le ASL sono poco più di 100, con bacino di utenza medio di circa 600.000 abitanti.
La USL, nel modello che prevediamo, pur se dotata di strutture (poliambulatori, strutture sanitarie residenziali e semiresidenziali per anziani, disabili adulti e minori, pazienti psichiatrici, case alloggio, consultori, centri antiviolenza, case rifugio) non è identificabile con gli edifici, ma è un’istituzione operativa multifunzionale e multiprofessionale che opera oltre e fuori dai muri istituzionali, in particolare a livello domiciliare.
All’interno di ciascuna USL, prevediamo di articolare il territorio in microaree di massimo 5.000 abitanti, prendendo spunto dall’’esperienza triestina delle microaree. Tuttavia, il nostro progetto ambisce a qualcosa di più: non si tratta di una semplice sperimentazione, ma di “mettere a sistema” questa esperienza, trasformandola nel fondamento stesso del nuovo SSN. Le microaree diventano così l’unità di misura territoriale a partire dalla quale si articola l’intera organizzazione sanitaria e nelle quali operano le figure appartenenti a tutte le professioni sanitarie, amministrative, tecniche e professionali della USL.
Le microaree seguono i confini comunali minimi: ogni comune, anche se piccolissimo, ha almeno una microarea, per un totale nazionale di circa 17.500. Ogni microarea prevede:
– 1 medico di medicina generale ogni 700 abitanti (74.000 totali)
– 1 infermiere ogni 350 abitanti (169.000 totali)
– 1 pediatra ogni 500 under 14 (16.000 totali)
Questi professionisti, dipendenti del SSN, operano in équipe conoscendo approfonditamente i pazienti grazie all’articolazione capillare nel territorio. La microarea diventa il riferimento universale per l’accesso ai servizi, con approccio attivo basato su prevenzione ed educazione anziché attesa passiva del bisogno e approccio prestazionale. Pur avendo una sede, non è una struttura tradizionale ma il centro nevralgico della medicina primaria territoriale.
Attraverso le microaree, la USL genera risposte assistenziali integrate basate sulla conoscenza puntuale dei bisogni. Anche nei momenti in cui il percorso diagnostico-terapeutico si fa più complesso, gli operatori della microarea rimangono il riferimento principale per il cittadino, attivando di volta in volta tutte le figure professionali della USL necessarie, ricorrendo alle competenze, alle attrezzature e alle strutture presenti sul territorio, compresi gli ospedali.
La scelta di dispiegare migliaia di microaree in maniera capillare su tutto il territorio nazionale permette di:
• liberare, in gran parte, il servizio alla salute dagli spazi chiusi e spostarlo in spazi “porosi” come i territori o i quartieri;
• intercettare con tempestività i bisogni di salute dei cittadini;
• eliminare qualsiasi disuguaglianza di servizio tra centro e periferie;
• rendere più efficaci tutte le operazioni sanitarie di massa (vaccinazioni, screening, rilevazione dati specifici, etc);
• rendere più efficace la comunicabilità tra SSN e altri ambiti sociali-territoriali come scuola, ambiente di lavoro, etc;
• rendere più facilmente praticabili forme di autogestione.
Per concludere, riteniamo che si debba prevedere un sistema di governo democratico e autogestito, in netta contrapposizione all’attuale modello di governo delle aziende sanitarie, basato su una gerarchia verticale e sulla figura monocratica del direttore generale. Il modello di autogestione, fortemente partecipata, prevede la presenza di consigli territoriali, composti da personale del SSN, rappresentanti dei Comuni e cittadini.
Infine la domanda delle cento pistole: dove troviamo i soldi per fare tutto ciò? Molto semplice: nello stesso posto dove sono stati trovati i soldi per il PNNR, per le armi e per la guerra!
Giuseppe Graziano
Medico, già Direttore Sanitario, esperto di pianificazione e organizzazione sanitaria.
Davide Dibitonto
Tecnico in Scienze dell’Amministrazione pubblica, esperto in pianificazione sanitaria, economista esperto in materia fiscale e disuguaglianze.
