Case della Comunità: il lavoro in équipe è la strada giusta, ma serve una vera integrazione con l’ospedale

Gentile Direttore,

le linee di indirizzo AGENAS sulle équipe multiprofessionali e multidisciplinari nelle Case della Comunità rappresentano un contributo importante alla costruzione della nuova assistenza territoriale. Il documento afferma con chiarezza un principio condivisibile: davanti all’aumento di cronicità, multimorbilità, fragilità e bisogni sociosanitari, nessun professionista può più lavorare isolatamente.

È positiva la proposta di équipe flessibili, costruite intorno ai bisogni della persona, così come l’attenzione riservata al case management, al Progetto assistenziale individualizzato, alla condivisione delle informazioni, alla telemedicina, alla formazione interprofessionale e alla misurazione degli esiti. Apprezzabile anche il coinvolgimento degli infermieri, degli assistenti sociali, dei farmacisti, degli specialisti, dei pazienti e dei caregiver. Il rischio, tuttavia, è che un modello organizzativo teoricamente avanzato trovi difficoltà a tradursi nella pratica quotidiana. Le équipe non nascono semplicemente collocando professionisti diversi nello stesso edificio: occorrono personale sufficiente, tempo dedicato al confronto, strumenti informatici interoperabili, agende condivise, responsabilità definite e risorse diagnostiche realmente disponibili.

Dal punto di vista della Medicina Interna, emerge inoltre la necessità di rafforzare maggiormente il collegamento tra Case della Comunità e ospedale. Il paziente fragile e multimorbido attraversa continuamente setting diversi: domicilio, ambulatorio, Pronto Soccorso, reparto ospedaliero e strutture intermedie. È soprattutto nelle transizioni che aumentano il rischio di frammentazione, duplicazione degli esami, interazioni farmacologiche, riacutizzazioni e nuovi ricoveri. L’internista ospedaliero non deve sostituirsi al medico di medicina generale, che resta il principale riferimento clinico del cittadino sul territorio. Può però offrire un contributo essenziale nella valutazione multidimensionale dei casi più complessi, nella riconciliazione terapeutica, nella gestione della politerapia e nella definizione condivisa dei percorsi dopo la dimissione.

La multiprofessionalità rappresenta quindi la direzione corretta, ma deve essere accompagnata da una regia clinica riconoscibile. Leadership condivisa non può significare responsabilità indistinta: nei momenti decisionali deve essere chiaro chi assume la responsabilità clinica e chi garantisce la continuità del percorso.

Le Case della Comunità potranno diventare un pilastro del Servizio sanitario nazionale soltanto se non saranno considerate strutture separate dall’ospedale, ma nodi di un’unica rete. Su questa integrazione la Medicina Interna ospedaliera e FADOI sono pronte a offrire competenze, esperienza e collaborazione.

Andrea Montagnani
Presidente nazionale FADOI