Cau, filtri e realtà: perché il reale problema dei Pronto soccorso è (ancora) la capacità

Gentile Direttore,
abbiamo la sua analisi su Quotidiano Sanità relativa ai dati Agenas: oltre metà degli accessi in PS sono “verdi e bianchi” e quindi, si conclude, se il territorio non filtra, il PS va in affanno. Vero che la quota di bassa priorità è alta; ma l’esperienza emiliano-romagnola con i CAU dimostra che il nodo non è (solo) il filtro: è che Pronto soccorso ed Emergenza-Urgenza italiana sono in realtà sottodimensionati. La prova? Quando il filtro lo si è costruito davvero secondo quella filosofia, portando la medicina generale h24/7 nei CAU, si è nei fatti prodotto un aumento netto dei contatti complessivi e—complice la riconversione/chiusura di PS e PPI rei di rispondere ad accessi “inadeguati” secondo alcuni —una pressione paradossalmente più concentrata su meno presidi.

Cosa ci dicono i numeri (e la slide regionale)

• La Regione Emilia-Romagna ha rivendicato più volte l’“effetto CAU”: nei primi mesi 2024, -15,5% di codici bianchi e -9% di verdi afferenti ai PS, con una previsione di ~400.000 accessi ai CAU nell’anno. La stessa Regione ammette però che il totale PS+CAU è in aumento (circa 2 milioni a fine 2024, “in costante crescita”). Tradotto: si sposta flusso dal PS, ma la domanda complessiva cresce. (Regione Emilia-Romagna)
• La slide regionale allegata a questa risposta (foto) aggiorna quel quadro: nel 2024 i PS scendono di 148.720 accessi (-8,1%) sul 2023, ma i CAU registrano 545.550 accessi. Risultato aritmetico: quasi +400mila contatti complessivi nell’area EMURG. Il “filtro” c’è, funziona su una parte degli arrivi… ma non alleggerisce il sistema, lo espande senza aumentare la capacità ospedaliera a valle.

La variabile che cambia tutto: meno presidi, stessa (o più) domanda
Non è solo una questione di “educare” i cittadini. La stessa Regione ha dichiarato che molti CAU sostituiscono Punti di Primo Intervento o Pronto soccorso dove l’inappropriatezza era ritenuta elevata. È una scelta politica legittima, ma significa meno PS/PPI a cui rivolgersi. Se gli accessi PS diminuiscono un po’, ma i presidi sono di meno, sugli ospedali rimasti la pressione si concentra, non evapora. (Salute)

Il fenomeno è visibile sul campo: tra aperture, rimodulazioni orarie e sostituzioni con CAU, i flussi “non differibili” che comunque necessitano di diagnostica, osservazione o ricovero finiscono sugli stessi PS con boarding in crescita in molte strutture per carenza di posti letto e personale. È quanto emerge dai report e dalle rilevazioni dei direttori di PS nel 2024.

Cosa ci insegna davvero l’esperienza dei CAU

1. Il filtro territoriale da solo non basta. Anche con decine di CAU attivi e campagne informative, la Regione ha riconosciuto che il volume totale PS+CAU cresce. Se il denominatore (domanda) sale e il numeratore critico (le risposte ospedaliere) non cresce, il sistema resta sotto stress. (Regione Emilia-Romagna)
2. La riconversione di PS/PPI in CAU ha effetti collaterali. Dove si sostituisce un presidio d’urgenza con un ambulatorio per bisogni minori, si crea un “vuoto” per i casi più complessi che vengono dirottati più lontano, concentrandosi su pochi PS e spesso con maggiore consumo di tempo-ambulanza. Lo ha scritto nero su bianco la Regione, spiegando l’architettura a “tre tipologie” di CAU e ammettendo risultati “non univoci” vicino ai PS DEA. (Salute)
3. La narrativa “colpa dei bianchi e verdi” è incompleta. Agenas misura un’ampia quota di bassa priorità; ma le società scientifiche e le indagini sul campo ricordano che il problema strutturale è la capacità a valle: posti letto, personale, percorsi di ricovero/OBI, tempi di consulenza e dimissione protetta. Il sovraffollamento è un problema di output almeno quanto di input.

La posizione (coerente) di SNAMI Emilia-Romagna

SNAMI ER lo dice da tempo: i CAU, così come implementati, non risolvono la crisi dei PS; rischiano anzi di diventare un “fast-food” sanitario che amplifica la domanda e sposta l’attenzione senza aumentare la capacità critica dove serve (PS, 118 medicalizzato, posti letto, osservazione breve, diagnostica rapida). E soprattutto: non si può garantire un medico con infermiere nei CAU per le urgenze minori e contestualmente negarlo o ritardarlo al paziente critico sul territorio per via della progressiva ulteriore riduzione dei Mezzi di Soccorso Avanzato (quelli veri, con Medico e Infermiere a bordo). (SNAMI – Sezione Provinciale di Bologna)

Che fare davanti a tutto cio’?

• Aumentare la capacità ospedaliera dell’emergenza: posti letto “a valle” (riducendo il boarding), OBI strutturate, personale stabilizzato e trattato dignitosamente. Sono i driver che gli stessi direttori di PS indicano come determinanti per ridurre l’affollamento. (Quotidiano Sanità)
• Rete 118 e PS non negoziabile: mantenere/riattivare presidi e mezzi medicalizzati in aree critiche; i CAU non possono sostituire la medicina dell’emergenza. (SNAMI – Sezione Provinciale di Bologna)
• Territorio sì, ma integrato: continuità assistenziale, 116117, presa in carico reale nelle Cure Primarie—non “ambulatori filtro” lasciati a gestire il surplus della domanda.

In breve Direttore, ha ragione nel dire che il territorio deve funzionare. Ma i dati regionali e l’esperienza sul campo in Emilia-Romagna dicono che il filtro, da solo, non risolve: se contestualmente si riduce/riconverte la rete di PS e PPI e non si aumenta la capacità ospedaliera, la pressione non cala: si sposta e si concentra. È qui che oggi si gioca la necessità di una vera riforma con visione ampia, non atta a cercare colpevoli teorici da additare, ma a proporre reali e armoniche soluzioni pratiche complessive.

SNAMI Emilia-Romagna

(Nota: i valori riportati nella slide allegata – PS 2024: 1.686.458; CAU 2024: 545.550; –148.720 PS vs 2023) sono estratti da una presentazione regionale ufficiale: numeri che confermano, più delle previsioni iniziali, l’aumento netto dei contatti totali e la natura “espansiva” del fenomeno CAU.)