Gentile direttore,
qualche giorno fa Qs ha riportato alcune affermazioni molto condivisibili del Ministro Schillaci per il quale le risposte alle difficoltà del sistema sanitario non possono essere affidate a interventi estemporanei o a provvedimenti pensati per produrre un effetto immediato sul piano politico e mediatico. Chiare le sue parole: “Per loro, per i più fragili, non bastano delle semplici scorciatoie. E non accetto la tentazione che le sta accanto: quella di un contentino, quella di una misura che magari si vede subito, che fa notizia, che porta consenso domani mattina”. Lo stesso Ministro alcuni mesi fa ha dichiarato, leggo sempre su QS, che “Il futuro della sanità italiana si costruisce oggi, con scelte coraggiose e visione strategica che punta a coniugare modernità ed equità”.
Quanto a decisioni coraggiose io una idea ce l’avrei: se si vuole potenziare il territorio come tutti dicono di voler fare occorre depotenziare l’ospedale come nessuno ha il coraggio anche solo di dire. In un sistema a risorse finite, sia economiche che di personale, pensare di far crescere l’assistenza territoriale senza toccare quella ospedaliera lo definirei tecnicamente quasi una ipocrisia. Sulla necessitò di potenziare il territorio (che corrisponde a due livelli essenziali su tre e cioè assistenza distrettuale e prevenzione) l’accordo sembra unanime anche se a indagare le motivazioni sono molto diverse in particolare tra i decisori politici. Molti di questi almeno dalle mie parti, le Marche, pensano che i servizi territoriali servano a decongestionare i Pronto Soccorso e i reparti di area medica (di qui l’enfasi sui posti letto degli ospedali di comunità riservati a PS e a questi reparti e sugli ambulatori per “i bisogni non differibili delle Case della comunità”) e ignorano che è il prevalere della cronicità e l’esigenza della sua presa in carico che ha spinto a costruire i modelli di quei servizi. Come ignorano che il cosiddetto territorio serve per la risposta ai bisogni dei più fragili, a partire dai servizi che si occupano di salute mentale a tutte le età.
Facciamo dunque conto che il territorio lo vogliano potenziare tutti a prescindere dalla qualità delle motivazioni e dei modi, non fosse altro che per non lasciare vuote Case della Comunità e Ospedali di Comunità. Ma c’è poi qualcuno che è disponibile a ridimensionare il peso degli ospedali pubblici e privati? Per evitare immediati equivoci su un tema talmente delicato che nemmeno se ne parla, quando parlo di ridimensionamento degli ospedali non parlo dei loro posti letto complessivi, ma del loro numero e della loro organizzazione. Parlo di cose precise e a mio parere giustificate che elenco subito per non limitarmi ad affermazioni generiche e inutili. A mio parere il ridimensionamento del peso dell’ospedale va fatto lungo tre direttrici: la riduzione del numero degli ospedali pubblici per acuti con un Dipartimento di Emergenza e Accettazione (DEA), la trasformazione dei piccoli ospedali “residui” in strutture senza attività chirurgica ma con esclusiva vocazione verso l’acuzie e la post-acuzie di area internistico-geriatrica-riabilitativa e la ridefinizione di numero e ruolo delle Case di cura private a partire da quelle di piccole-medie dimensioni. Ovviamente queste tre direttrici hanno un valore puramente indicativo e ognuna delle tre merita un approfondimento di dettaglio. Io qui mi limito a qualche ulteriore considerazione su queste tre possibili linee di intervento partendo dalla situazione delle Marche che conosco bene.
Gli ospedali con DEA sono strutture energivore che assorbono molte risorse per la sola continuità assistenziale (copertura nelle 24 ore di diverse aree di degenza e di alcune funzioni chiave) che è poco ragionevole duplicare a pochi chilometri di distanza quando il bacino di utenza consente di riunire ad esempio due strutture in una. Nelle Marche a solo titolo di esempio in almeno quattro aree ci sono due ospedali con DEA di primo livello a distanza di 12 chilometri (Pesaro e Fano), 29 chilometri (Macerata e Civitanova Marche), 36 (Ascoli Piceno e San Benedetto del Tronto) e 31,5 (Senigallia e Jesi) con buoni collegamenti stradali.
I piccoli ospedali dell’interno debbono essere giustificati da una effettiva distanza dai Pronto Soccorso più vicini e limitare in ogni caso le attività in urgenza e quelle di area chirurgica. Nelle Marche sarebbero due (Pergola e Amandola), ma la politica se ne vorrebbe inventare un terzo (Cingoli), come si sta inventando la trasformazione di uno di questi in un polo chirurgico per l’esecuzione di interventi di medio-alta complessità e come sta sognando per tutti e tre un Pronto Soccorso con medici specialisti che non si troveranno mai.
Le medio-piccole Case di Cura private operano come fossero una riserva protetta visto che non fanno urgenze, fanno solo o quasi attività chirurgica e all’interno di questa fanno quella che gli conviene. Date queste condizioni il privato accreditato diventa una sirena non dico affascinante, ma almeno accattivante, per i professionisti che operano nel pubblico. Nelle Marche queste Case di cura sono sei e stanno per diventare sette.
Integrare prima e riunire strutturalmente poi gli ospedali pubblici per acuti con DEA tra loro vicini, limitare al massimo le attività chirurgiche e quelle in urgenza nei piccoli ospedali e ridurre l’area protetta delle Case di cura private sono strade percorribili per un riequlibrio tra ospedale e territorio che hanno anche un riferimento nel Decreto Ministeriale 70 del 2015, ormai da rivedere nei dettagli, ma non nello spirito. Ma queste strade non piacciono alla politica (tutta) e piacciono poco ai Sindacati, agli Ordini Professionali e… Facciamo prima: non piacciono quasi a nessuno, Ministero della Salute compreso che il DM 70 non lo verifica più anche quando dovrebbe come nella verifica dei programmi di edilizia ospedaliera. Ma magari di questo il Ministro non è informato.
Ma non ci si può tirare indietro: la scelta di un maggior bilanciamento tra ospedale e territorio è uno di quei “trade-off” (Treccani: si parla di trade-off quando si deve operare la scelta tra due opzioni ugualmente desiderabili ma tra loro contrastanti) scomodi che non si possono rimuovere. Fare finta di niente, che è quello che si sta facendo, ostacolerà sia la qualità della assistenza ospedaliera (frammentata) che territoriale (povera di risorse). Ministro, coraggio!
