Gentile direttore,
il Monitoraggio della Spesa sanitaria 2024 del Mef per la prima volta include un capitolo sul monitoraggio relativo agli investimenti tecnologici. L’articolo 20 della legge finanziaria 67 del 1988 (negli anni costantemente rifinanziato) rappresenta la principale fonte di finanziamento statale rivolta alle Regioni per investimenti in sanità. In particolare, prevede l’istituzione di un programma pluriennale relativo ad interventi di ristrutturazione edilizia e ammodernamento tecnologico.
Attualmente, il finanziamento del programma pluriennale, pari a 33,787 miliardi di euro, è incrementato di 126,6 milioni di euro annui per ciascuno degli anni dal 2027 al 2036. Risulta che nel decennio 2014-2024 sono stati sottoscritti dalle regioni 40 Accordi di programma, per un finanziamento complessivo a carico dello Stato di 5,820 miliardi di euro. Nell’ambito della suddetta programmazione finanziaria sono intervenute ammissioni a finanziamento per il 51% del valore, pari 2,984 miliardi di euro. I trasferimenti finanziari disposti per Stati di Avanzamento Lavori sono risultati pari a 429,131 milioni di euro (ossia il 14% dell’ammesso a finanziamento). Già da questi dati emerge la lunghezza delle procedure e il delta temporale che interviene tra l’ammissione a finanziamento e l’effettiva erogazione dello stesso, ad avanzamento dei lavori.
Chiunque abbia esperienza del settore ritiene improcrastinabile un ammodernamento normativo delle procedure di assegnazione ed utilizzo dei fondi ex art. 20 della legge 67 del 1988, che sono lunghe e, quindi, non adeguate alla necessità di completare in tempi brevi gli interventi che si affiancano a quelli del Pnrr. Peraltro, il Governo, preoccupato per la realizzazione degli investimenti strutturali del PNRR, temendo l’incapienza degli stessi per l’incremento dei costi dovuti alla crisi energetica, ha rimodulato i progetti Pnrr, compresi quelli relativi alla M6, spostando il finanziamento per il completamento di alcuni progetti strutturali proprio sui fondi dell’articolo 20, rifinanziati dalla legge di bilancio 2025, per destinarli al programma denominato «Verso un ospedale sicuro e sostenibile» (sostanzialmente interventi per l’antisismica), precedentemente finanziati dal Fondo complementare al Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza.
Per il settore degli investimenti sanitari l’articolo 5 bis del decreto legislativo n. 502 del 1992, introdotto dal decreto legislativo n. 229 del 1999, prevede che il Ministero della salute, nell’ambito dei programmi regionali per la realizzazione degli interventi previsti dall’articolo 20 della citata legge 67/1988, possa stipulare “Accordi di programma” con le Regioni e con altri soggetti pubblici interessati, di concerto con il Ministero dell’economia e delle finanze e di intesa con la Conferenza Stato-Regioni. Gli accordi costituiscono l’atto che consente alle regioni di disporre in maniera programmatica della quota loro assegnata.
Le risorse sono definite con legge e ripartite fra le regioni con delibere del Comitato Interministeriale Programmazione Economica e sviluppo sostenibile (gli ultimi due riparti sono stati eseguiti direttamente dalla legge).
Il procedimento amministrativo di impiego delle risorse stanziate si articola nelle seguenti fasi, ognuna delle quali richiede lunghi tempi tecnici:
• fase preliminare, gestita dal Ministero della salute con la regione interessata, diretta a selezionare e valutare gli investimenti da inserire nell’accordo di programma con la conseguente predisposizione tecnica dell’accordo di programma;
• intesa in Conferenza Stato-regioni sull’ipotesi di Accordo di programma;
• sottoscrizione dell’Accordo di programma fra lo Stato (Ministero della salute e Ministero dell’economia e delle finanze) e la regione interessata, contenente l’elenco degli interventi da realizzare e il quadro finanziario (finanziamento a carico dello Stato, quota a carico della regione, eventuali ulteriori fonti di finanziamento);
• ammissione al finanziamento delle singole opere, con decreti del Ministro della salute, a seguito di progettazione esecutiva;
• gestione delle gare e aggiudicazione da parte della stazione appaltante;
• trasferimento delle risorse dallo Stato alla regione, da parte del Ministero dell’economia e delle finanze, per stati di avanzamento dei lavori.
Dopo la sottoscrizione dell’accordo, le regioni e le province autonome dispongono di un arco temporale di trenta mesi per presentare un progetto in base al quale richiedere al Ministero della salute l’ammissione a finanziamento degli interventi e di diciotto mesi dall’ammissione al finanziamento (salvo proroga autorizzata dal Ministero della salute) per l’aggiudicazione delle procedure ad evidenza pubblica, pena la revoca delle corrispondenti assegnazioni. Ad avvenuta autorizzazione le risorse finanziarie sono erogate alle Regioni da parte del Ministero dell’economia e delle finanze per stati di avanzamento lavori.
Dal rapporto sul monitoraggio della Spesa Sanitaria 2024 del Mef emerge che, nel corso del tempo, si è osservata una crescente difficoltà nella capacità delle singole regioni, e di alcune in particolare:
– di programmare gli investimenti e dunque giungere alla sottoscrizione degli Accordi di programma;
– di eseguire il procedimento tecnico-amministrativo conseguente alla sottoscrizione dell’accordo di programma e diretto a pervenire al progetto esecutivo per ottenere il decreto di ammissione a finanziamento del singolo investimento;
– di gestire le gare, aggiudicare e realizzare le opere fino al relativo collaudo.
A ciò si aggiungono le strutturali complessità interne al processo che si svolge presso il Ministero della Salute, con conseguente “dilatazione” delle relative tempistiche, come pure le criticità procedurali connesse alla complessa fase afferente l’erogazione dei finanziamenti, che finiscono per creare gravi difficoltà di liquidità alle imprese che realizzano i lavori. Spesso succede, quindi, che quanto finanziato non è più sufficiente a realizzare quanto previsto, visti i lunghi tempi che intercorrono tra la progettazione e l’esecuzione.
La vita media di moltissime strutture sanitarie, circa 6 su 10, è di oltre cinquant’anni e, in molti casi, si registra l’inadeguatezza anche solo ad ospitare le nuove tecnologie e rifunzionalizzare determinate aree sanitarie. La maggior parte di esse, inoltre, deve affrontare costi ingenti per adeguamenti alla normativa antincendio. Il report Agenas sulle grandi apparecchiature in Italia nel 2024 evidenzia che il 34% delle grandi apparecchiature ha un’età minore o uguale a 5 anni, il 29% tra 5 e 10 anni, il 37% più di 10 anni. Per vincere la sfida della nuova sanità abbiamo bisogno innanzitutto di ripensare spazi per rinnovare, quindi, procedure e metodi di lavoro, pensando a modelli strutturali innovativi e lontani da vincoli che ostacolano la corretta evoluzione degli edifici sanitari e un rapido ammodernamento tecnologico.
Le strutture sanitarie devono essere pensate come organismi dinamici, in evoluzione. Non possiamo immaginarli come entità statiche e immutabili, perché vivono l’esigenza di essere trasformati per rispondere a nuovi bisogni di salute. L’adeguamento tecnologico costituisce parte essenziale del processo di innovazione del SSN. Da qui l’urgenza di orientare le nuove progettualità, che si stanno mettendo in campo, per realizzare infrastrutture flessibili, in grado di adattarsi a nuove necessità, così da accogliere usi sempre diversi col passare del tempo. La stessa presenza di nuove tecnologie implica l’aggiornamento delle reti elettriche, di condizionamento, informatiche. Dobbiamo guardare alle strutture sanitarie non solo nella prospettiva della realizzazione ex novo, ma anche e soprattutto nella prospettiva, assai più frequente, di interventi di riqualificazione e riadattamento dell’esistente, che, certamente, data la rilevante entità, non possono essere sostenuti con spese a carico del bilancio corrente, ma devono poter contare su finanziamenti in conto capitale, quali appunto quelli dell’articolo 20, i quali, però, al momento, come visto, non riescono ad essere tempestivi rispetto alle esigenze di fisiologico ammodernamento. In via immediata, sarebbe ormai necessaria una profonda revisione della normativa, vecchia di oltre trenta anni, per liberare rapidamente risorse che le Regioni, e quindi le Aziende, possano utilizzare in maniera agevole.
Non a caso, tutte le regioni che hanno siglato accordi sul regionalismo differenziato hanno richiesto la competenza a programmare gli interventi sul patrimonio edilizio e tecnologico del SSN in un quadro pluriennale certo e adeguato di risorse. Nel 2022, anche a seguito di rilievi della Corte dei Conti sull’argomento, è stato costituito presso il CIPESS (Comitato Interministeriale per la programmazione Economica e lo Sviluppo Sostenibile) un tavolo interistituzionale (a cui partecipano anche il Ministero della salute, Agenas e il Ministero dell’economia e delle finanze) che ha audito le singole regioni per acquisire informazioni in merito alle criticità di sistema allo scopo di individuare soluzioni di efficientamento.
Inoltre, la X Commissione Senato, presieduta dal sen. Zaffini, nel 2024, ha concluso una esaustiva Indagine conoscitiva sulla ristrutturazione edilizia e l’ammodernamento tecnologico del patrimonio sanitario pubblico, anche nel quadro della missione 6 del pnrr, che ha evidenziato analiticamente le problematiche da affrontare, alcune collegate a criticità procedurali da modificare, altre di tipo organizzativo e gestionale delle tecno-strutture regionali:1) Carenze nella programmazione regionale dei fabbisogni e degli investimenti; 2) carenze/assenza di una progettazione adeguata, antecedente alla sottoscrizione dell’Accordo di Programma; 3) ritardi nello svolgimento del programma, che si realizzano prevalentemente nei procedimenti di competenza regionale; 4) lungaggini tra la fase della sottoscrizione dell’Accordo di programma e la progettazione esecutiva, che consente di ottenere il decreto di ammissione al finanziamento e l’avvio delle procedure di gara; 5) in alcuni casi, difficoltà di coordinamento fra la regione e i comuni per la localizzazione delle opere, con conseguente ritardo nell’adozione degli atti di competenza degli enti coinvolti; 6) la necessità di ricorrere nella fase esecutiva a numerose varianti, a causa di una cattiva progettazione; 7) inadeguatezze organizzative che coinvolgono tutte le fasi procedimentali, dalla programmazione/progettazione fino all’esecuzione delle opere; 8) generale contesto di incertezza normativa/giurisprudenziale; 9) interruzione dei procedimenti in varie fasi a causa di accessi agli atti/contenzioso; 10) difficoltà per alcune regioni a gestire linee di finanziamento diverse (nazionali, fondi europei, etc.) con procedimenti amministrativi sottostanti differenti; 11) la legislazione vigente non prevede l’esercizio del potere sostitutivo statale in caso di mancato rispetto dei tempi di realizzazione degli investimenti; 12) complessità degli atti richiesti per sottoscrivere l’Accordo di Programma.
Alla luce dell’indagine, la X Commissione ha formulato proposte sia inerenti semplificazioni procedurali che aspetti gestionali delle fasi regionali nelle quali i complessi processi si articolano. Il Ministero della salute ed il Ministero dell’economia e delle finanze stanno lavorando ad una revisione delle procedure per la parte che coinvolge direttamente lo Stato, ferma restando comunque la necessità di una preventiva programmazione tecnica e finanziaria in raccordo fra lo Stato e le regioni.
Da altro lato, si registra una notevole dinamicità normativa sul versante del codice degli appalti. Il d.lgs 36/2023, già basato sui principi della fiducia e del risultato, per ridurre i tempi del procurement pubblico, è già stato in parte modificato dal decreto correttivo al Codice dei Contratti Pubblici, approvato il 31 dicembre 2024, che ha introdotto importanti modifiche per consentire la realizzazione degli obiettivi del PNRR. Infatti, l’entrata in vigore immediata del decreto legislativo 209/2024, senza vacatio legis, ha evidenziato l’urgenza di intervenire anche al fine di garantire il raggiungimento delle milestone del Piano. Tra i macrotemi prioritari vi è anche la digitalizzazione, come era ovviamente prevedibile considerando sia l’oggettiva centralità che la stessa ha assunto nell’evoluzione dei processi di procurement pubblico, sia le difficoltà operative che l’entrata in vigore delle relative disposizioni aveva determinato e che erano state segnalate dagli operatori del settore, sia, infine la scadenza – coincidente proprio con il primo gennaio 2025 – del termine a partire dal quale il ricorso alle metodologie di building information modelling (il BIM) sarebbe divenuto obbligatorio per tutti i progetti di importo superiore a 1 milione di euro. Obiettivo del decreto correttivo è, dunque, di superare gli ostacoli registrati dall’avvio del nuovo codice degli appalti (citato d.lgs 36/2023), per rendere le amministrazioni più rapide e sempre più trasparenti nei processi di procurement.
Alla luce dell’indagine della X Commissione, risulta auspicabile, quindi, che, in un momento di profonda reingegnerizzazione del SSN grazie ai progetti del PNRR, seppure in un settore complicato dalla presenza di differenti stakeholders (Stato, regioni), il legislatore adotti la stessa prontezza e dinamicità che applica nel continuo aggiornamento normativo del Codice degli appalti anche, a monte, sul versante della revisione della complessiva procedura di definizione concordata e di ammissione a finanziamento degli interventi edilizi e degli investimenti tecnologici in sanità, riformando nel profondo, quindi, una normativa di oltre trenta anni che non può più “accontentarsi” di meri “aggiustamenti” procedurali.
Tiziana Frittelli
