Gentile Direttore, il futuro del management sanitario non coincide con la semplice evoluzione della figura del Direttore Generale, né con la sola moltiplicazione di ruoli, strutture e tecnologie. Occorrono autonomia responsabile, leadership diffusa e reti di cura per governare la complessità del Ssn
Gentile Direttore,
il futuro del management sanitario non coincide con la semplice evoluzione della figura del Direttore Generale, né con la sola moltiplicazione di ruoli, strutture e tecnologie. Coincide con un cambiamento più profondo: il passaggio da un modello di direzione prevalentemente centrato sul vertice e sugli adempimenti a un modello di governo di sistema, capace di tenere insieme autonomia, responsabilità, leadership diffusa, competenze, dati, relazioni e risultati di salute.
Il Direttore Generale resta il responsabile della gestione complessiva dell’azienda e della traduzione degli indirizzi regionali in organizzazione, servizi e risultati. Ma non può più essere concepito come un “uomo solo al comando”, né come il terminale esclusivo di responsabilità per esiti prodotti da decisioni, vincoli e interdipendenze che coinvolgono molti soggetti. Cronicità, disuguaglianze, carenza di professionisti, riforma territoriale, digitalizzazione, PNRR, liste d’attesa, innovazione e sostenibilità finanziaria richiedono un vertice forte nella responsabilità finale e, insieme, capace di distribuire potere decisionale, conoscenze, risorse e responsabilità operative nei luoghi in cui il lavoro di cura si svolge.
La leadership diffusa non è dunque una formula culturale alternativa alla responsabilità del vertice. È la condizione organizzativa che rende quella responsabilità effettivamente esercitabile. Significa che chi possiede competenza e prossimità al problema deve poter contribuire alla decisione; significa che reti, équipe e percorsi devono disporre di mandato, dati, tempo, ruoli e risorse; significa che le valutazioni devono misurare risultati collettivi e di percorso, non soltanto performance settoriali o volumi di attività.
Il principio guida è il seguente:
Più autonomia responsabile al vertice, più leadership distribuita nei processi, più capacità di rete nei territori, più trasparenza sugli esiti per le persone.
Le aziende sanitarie sono organizzazioni pubbliche ad alta complessità. Gestiscono un diritto costituzionale, professioni autonome, tecnologie ad alta intensità di capitale, reti clinico-assistenziali interdipendenti, relazioni multilivello e risorse necessariamente finite. A questa complessità ordinaria si sommano sfide che modificano radicalmente il lavoro di direzione:
invecchiamento della popolazione, cronicità e multipatologia;
crescita delle fragilità sociali, della non autosufficienza e dei bisogni di integrazione sociosanitaria;
disuguaglianze territoriali, economiche, culturali e digitali nell’accesso;
carenza, mobilità e difficoltà di fidelizzazione delle professioni sanitarie;
necessità di recuperare tempestività e appropriatezza, a partire dalle liste d’attesa;
attuazione della riforma territoriale e consolidamento delle reti previste dal D.M. 77/2022;
piena messa a regime degli investimenti PNRR;
digitalizzazione, interoperabilità, Fascicolo Sanitario Elettronico, telemedicina, cybersicurezza e uso responsabile dei dati;
pressione sui bilanci e crescita del costo dell’innovazione;
richiesta crescente di trasparenza, partecipazione e rendicontazione verso le comunità.
In questo quadro, il management non può essere ridotto alla gestione amministrativa o al solo controllo economico. È una funzione pubblica di composizione: deve rendere coerenti bisogni, professioni, organizzazione, risorse, tecnologie, istituzioni e risultati.
Il management sanitario del futuro deve spostare il proprio baricentro dalla singola struttura al sistema di relazioni che determina gli esiti di salute.
Da
A
Governo per silos
Governo per percorsi, popolazioni e reti
Prestazioni isolate
Presa in carico continua
Obiettivi settoriali
Risultati condivisi di sistema
Controllo ex post
Direzione attraverso dati tempestivi e apprendimento
Adempimenti formali
Capacità di trasformazione organizzativa
Leadership del singolo
Leadership diffusa e responsabilità chiare
Produzione di attività
Valore pubblico, accesso, equità ed esiti
Relazioni occasionali
Alleanze istituzionalizzate e verificabili
Il DG, il direttore sanitario, il direttore amministrativo, i direttori di dipartimento e distretto, i responsabili delle reti, i coordinatori delle équipe, i professionisti di cura e le comunità non agiscono più come livelli separati. Devono diventare parti di un’unica architettura di responsabilità.
Alle direzioni generali viene chiesto di rispondere di esiti di grande rilevanza pubblica: garanzia dei LEA, equilibrio economico, liste d’attesa, qualità e sicurezza, sviluppo del territorio, attuazione del PNRR, attrattività del personale, innovazione e fiducia dei cittadini.
Tuttavia, molte leve che condizionano tali risultati non risiedono integralmente nell’azienda: finanziamenti, vincoli assunzionali, contratti, autorizzazioni, regole di acquisto, programmazione della rete, sistemi informativi e obiettivi regionali. Ne deriva un paradosso: responsabilità molto concentrate al vertice e poteri spesso frammentati, ritardati o non coerenti con il mandato.
La risposta non può essere né la richiesta generica di “più poteri” né l’attenuazione dell’accountability. Occorre una corrispondenza rigorosa tra quattro elementi:
Priorità pubbliche esplicitamente dichiarate.
Mandato di gestione chiaro e pluriennale.
Leve organizzative, informative e finanziarie effettivamente disponibili.
Valutazione trasparente e proporzionata agli obiettivi assegnati.
Nel SSN il DG non è un amministratore delegato di impresa privata né un mero esecutore di decisioni altrui. È un dirigente pubblico apicale, titolare della gestione complessiva dell’azienda, inserito in una filiera in cui la Regione programma, assegna risorse, nomina, controlla e verifica.
L’autonomia da riconoscere al DG è un’autonomia funzionale: l’autonomia necessaria a organizzare persone, mezzi e processi per conseguire obiettivi pubblici definiti. Non è separazione dalla Regione; è la condizione per rendere esigibile la responsabilità del mandato.
La responsabilità di sistema non attenua quella individuale. La estende e la rende più concreta. Il DG deve rispondere non soltanto delle proprie decisioni, ma della capacità di costruire condizioni affinché le interdipendenze che producono salute funzionino: tra ospedale e territorio, professioni e organizzazione, pubblico e accreditato, sanitario e sociale, dati e decisioni, Regione e aziende.
Il management sanitario del futuro si fonda su otto dimensioni tra loro inseparabili. Ciascuna richiede competenze, strumenti, condizioni organizzative e indicatori specifici.
La prima competenza manageriale è scegliere. In un sistema con bisogni crescenti e risorse finite, non scegliere significa lasciare che priorità implicite vengano determinate dalla pressione contingente, dalla capacità di influenza dei singoli interessi o dall’inerzia organizzativa.
Il management deve trasformare la programmazione in priorità esplicite e comprensibili, costruite a partire da bisogni di popolazione, disuguaglianze, dati epidemiologici, esiti, capacità disponibili e obiettivi regionali.
Diffondere la leadership non significa distribuire le colpe, né annullare la responsabilità del vertice. Significa distribuire autorità, informazioni, competenze e possibilità di incidere là dove risiedono conoscenza del problema e capacità di azione.
Il DG resta il garante della direzione, della coerenza e dell’accountability complessiva. Ma un’organizzazione sanitaria non può essere governata efficacemente se chi opera nei distretti, nei dipartimenti, nelle reti e nelle équipe non dispone di spazi reali di decisione e di strumenti adeguati.
Una chiara tripartizione rende tecnicamente credibile la leadership diffusa:
Funzione
Responsabilità prevalente
Domanda operativa
Indicare la direzione
Regione e direzione strategica
Quali priorità pubbliche assumiamo?
Decidere e allocare
DG e livelli di governance aziendale
Con quali risorse, assetti e criteri interveniamo?
Tradurre in risultati
Reti, dipartimenti, distretti, équipe e professionisti
Come realizziamo il cambiamento nella pratica di cura?
Perché questo modello funzioni, occorrono mandati espliciti, deleghe coerenti, ruoli riconosciuti, budget e dati accessibili. Senza queste condizioni, la leadership diffusa resta una retorica che aumenta aspettative senza aumentare capacità.
Il D.M. 77/2022 ha delineato un cambiamento di modello: Case della Comunità, Centrali Operative Territoriali, Ospedali di Comunità, assistenza domiciliare, cure palliative, integrazione multiprofessionale e distretti. La questione centrale non è la presenza formale di nuovi contenitori, ma la loro capacità di governare percorsi e transizioni.
Una rete esiste quando dispone di:
mandato esplicito e perimetro di popolazione definito;
responsabilità identificabili nei nodi decisionali;
équipe multiprofessionali stabili e integrate;
flussi informativi condivisi e strumenti di comunicazione operativa;
risorse coerenti con gli obiettivi;
indicatori sull’intero percorso della persona;
capacità di correggere rapidamente disfunzioni e passaggi impropri.
Il territorio deve diventare il primo livello di cura: il luogo in cui domanda, fragilità e cronicità vengono intercettate, orientate e prese in carico prima che si traducano in accessi impropri, ricoveri evitabili, liste d’attesa e perdita di continuità.
Il management sanitario deve saper coniugare autonomia professionale e responsabilità organizzativa. Il governo clinico non è una funzione accessoria: è il luogo nel quale qualità, sicurezza, esiti, appropriatezza e sostenibilità si incontrano.
Gestire per valore significa spostare l’attenzione dalla sola quantità di attività alla relazione tra risorse impiegate, esperienza della persona, accessibilità ed esiti prodotti. Significa usare Programma Nazionale Esiti, audit, linee guida, PDTA, risk management e Health Technology Assessment come strumenti ordinari di direzione.
Non esiste trasformazione sanitaria senza lavoro professionale. La carenza di personale, la crescente complessità clinica, l’invecchiamento degli organici, la mobilità, il burnout e l’insufficiente attrattività di alcuni contesti rendono il workforce management una funzione strategica.
Il management del futuro deve passare dalla gestione amministrativa delle dotazioni organiche a una vera pianificazione delle competenze. Non basta sapere quanti professionisti mancano: bisogna sapere quali competenze servono, dove, per quali popolazioni e con quali modelli organizzativi.
Piano pluriennale dei fabbisogni collegato a demografia, epidemiologia e modelli di servizio.
Strategie di attrattività e retention differenziate per territori e professioni.
Sviluppo delle competenze, percorsi di carriera e riconoscimento dei ruoli di coordinamento.
Organizzazione del lavoro per équipe e percorsi, non solo per singole strutture.
Tempo protetto per formazione, audit, progettazione e miglioramento.
Relazioni sindacali preventive, fondate su dati e obiettivi di qualità.
La formazione deve essere congiunta: formare insieme coloro che devono lavorare insieme. Cure primarie, specialistica, ospedale, distretto, sociale, amministrazione e funzioni digitali devono condividere linguaggi, obiettivi e strumenti.
Il governo dei dati è una funzione di direzione e non soltanto una questione tecnica. Il management ha bisogno di una base informativa unica, affidabile e tempestiva che colleghi bisogni di popolazione, attività, costi, personale, esiti, accesso e qualità.
Digitalizzazione e IA possono sostenere previsione della domanda, gestione delle agende, programmazione del personale, telemonitoraggio, analisi documentale, teleconsulti e individuazione di anomalie. Non sostituiscono però responsabilità clinica e decisione pubblica.
La salute non è prodotta dal servizio sanitario da solo. Prevenzione, non autosufficienza, salute mentale, dipendenze, povertà sanitaria, domiciliarità, inclusione e aderenza terapeutica richiedono cooperazione stabile fra soggetti diversi.
Le alleanze non devono restare dichiarazioni d’intenti. Devono essere dotate di sedi, responsabilità, dati, obiettivi e verifiche.
Alleato
Funzione da costruire
Strumento di governance
Regione
Indirizzo, risorse, monitoraggio e supporto
Patto di mandato e confronto periodico
Comuni e Ambiti sociali
Integrazione sociosanitaria e fragilità
Cabina di regia territoriale
Conferenza dei Sindaci
Rappresentanza delle comunità
Programmazione, verifica e ascolto
MMG, PLS e specialistica convenzionata
Accesso, orientamento e presa in carico
Tavolo stabile delle cure primarie
Aziende e ospedali della rete
Continuità, reti cliniche, urgenze e dimissioni
Accordi di percorso e indicatori condivisi
Università e IRCCS
Formazione, ricerca e innovazione
Accordi di sviluppo delle competenze
Terzo settore e associazioni
Prossimità, partecipazione e intercettazione bisogni
Il management del futuro deve rendere pubblicamente leggibile il valore prodotto. La valutazione non può dipendere soltanto dall’equilibrio economico o dal rispetto di adempimenti. Deve includere salute, esiti, sicurezza, accesso, equità, continuità, persone, innovazione e sostenibilità.
Un cruscotto multidimensionale dovrebbe includere almeno:
Area
Esempi di evidenze
Salute, qualità e sicurezza
Esiti, eventi avversi, aderenza a standard e PDTA
Accesso ed equità
Liste d’attesa, differenziali territoriali, rinunce, coperture
Territorio e continuità
ADI, COT, dimissioni protette, presa in carico, ricoveri evitabili
Persone e organizzazione
Turnover, assenze, clima, formazione, copertura delle competenze
Sostenibilità
Equilibrio, investimenti, appropriatezza, produttività di valore
Regione e direzione generale devono operare sulla base di un patto chiaro. La Regione deve indicare le priorità, rendere coerenti vincoli e risorse, assicurare tempestività di indirizzo e monitoraggio; il DG deve tradurre tali priorità in organizzazione, risultati e rendicontazione.
Il contratto di mandato dovrebbe contenere:
obiettivi annuali e pluriennali;
baseline, target, fonti dati e tempi di verifica;
risorse finanziarie e professionali disponibili coerenti con gli obiettivi assegnati;
margini di autonomia e processi autorizzativi;
risultati attesi per accesso, qualità, equità, territorio e sostenibilità;
condizioni e regole per la revisione degli obiettivi;
obblighi reciproci di Regione e direzione aziendale;
modalità di pubblicazione e rendicontazione verso la comunità.
Ogni azienda dovrebbe adottare un Patto aziendale di leadership diffusa, come documento operativo e non simbolico. Il Patto individua:
Le priorità di salute e organizzative dell’azienda.
I nodi di decisione e i relativi titolari.
Le autonomie attribuite a dipartimenti, distretti, reti ed équipe.
Le risorse e i supporti disponibili.
I dati condivisi e le regole di accesso alle informazioni.
Gli indicatori di percorso e di esito.
I meccanismi di confronto, apprendimento e gestione dei conflitti.
Le responsabilità di verifica della direzione strategica.
Il Patto evita sia il centralismo inefficiente sia la dispersione delle responsabilità. Chiarisce chi indica la direzione, chi decide, chi attua e chi risponde.
Il DG non deve essere lasciato solo. Ogni azienda, direttamente o attraverso forme condivise regionali o di area vasta, deve poter contare su un’infrastruttura di management support.
Funzione
Compito essenziale
Controllo di gestione evoluto
Integrare costi, attività, esiti e bisogni
Data office
Assicurare qualità, interoperabilità e analisi dei dati
Clinical governance
Guidare audit, esiti, appropriatezza e sicurezza
Risk management
Prevenire rischi clinici, organizzativi, legali e reputazionali
HTA e innovazione
Valutare tecnologie, farmaci, dispositivi e soluzioni digitali
PMO
Governare progetti complessi, PNRR, milestone e criticità
Workforce management
Pianificare fabbisogni, competenze e strategie di retention
Procurement strategico
Collegare acquisti, valore, tempi e sostenibilità
Comunicazione e partecipazione
Informare, ascoltare e gestire il rapporto con le comunità
Compliance e affari legali
Tutelare legalità, trasparenza, privacy e correttezza contrattuale
La formazione richiesta per l’accesso ai ruoli apicali rappresenta una soglia, non un punto di arrivo. Il management sanitario deve essere riconosciuto come disciplina professionale, con standard di competenza, aggiornamento continuo, verifica delle capacità e apprendimento tra pari.
Un programma nazionale e regionale di sviluppo dovrebbe comprendere:
leadership di sistema e gestione del cambiamento;
economia sanitaria, programmazione e finanza pubblica;
population health management, equità e disuguaglianze;
governo clinico, esiti, sicurezza e appropriatezza;
organizzazione territoriale, D.M. 77 e integrazione sociosanitaria;
dati, digitale, IA, cybersicurezza e privacy;
gestione delle persone, relazioni sindacali e negoziazione;
HTA, procurement e valutazione dell’innovazione;
comunicazione istituzionale, partecipazione e gestione delle crisi;
etica pubblica, legalità e conflitti di interesse.
La formazione deve includere casi reali, peer review, mentoring, comunità di pratica e mobilità di esperienze. Deve formare insieme i soggetti che devono cooperare nelle reti di cura.
Valutare il management sanitario significa verificare se l’azienda e la rete hanno generato valore pubblico nel rispetto della legalità e della sostenibilità. La valutazione deve evitare due riduzionismi: quello economico-finanziario, che confonde il pareggio con la qualità; e quello adempimentale, che scambia il completamento di attività formali con il raggiungimento di risultati.
La valutazione deve invece considerare tre livelli:
risultati direttamente imputabili alle scelte della direzione;
risultati che dipendono dalla capacità di cooperare con altri livelli e attori;
fattori esogeni o straordinari, da rendere espliciti e trattare con correttivi motivati.
Se si chiede alle organizzazioni di lavorare per percorsi e popolazioni, non è coerente valutarle solo per singolo servizio o centro di costo. Devono entrare nella valutazione indicatori condivisi tra ospedale e territorio, tra aziende e tra sanitario e sociale.
Esempi:
tempi e completezza delle dimissioni protette;
presa in carico delle persone fragili;
riduzione delle ripetizioni diagnostiche e dei passaggi impropri;
accessibilità alle cure primarie e specialistiche;
funzionamento delle COT e continuità dopo dimissione;
esiti di percorsi per cronicità, oncologia, salute mentale e non autosufficienza;
differenziali di accesso tra distretti e gruppi di popolazione;
soddisfazione ed esperienza della persona assistita;
Ogni azienda dovrebbe pubblicare una Relazione annuale sul valore prodotto, sintetica, leggibile e costruita per cittadini, professionisti e istituzioni. Non un documento di immagine, ma una rendicontazione di mandato che presenti:
La scelta dei vertici deve collegare il profilo dell’incarico alle esperienze reali di governo, cambiamento, gestione delle persone, reti, esiti e sostenibilità.
Il DG deve essere il regista della responsabilità collettiva organizzata, non il parafulmine di un sistema frammentato. La leadership diffusa deve distribuire potere, non colpa.
Cure primarie, Case della Comunità, COT, assistenza domiciliare e integrazione sociale devono diventare il primo luogo di governo della domanda e della continuità.
Servono workforce planning, sviluppo delle competenze, percorsi di carriera, riconoscimento dei coordinamenti e formazione interprofessionale congiunta.
Ogni livello deve poter disporre di dati tempestivi e affidabili; digitale e IA devono essere valutati per impatto su esiti, tempo di cura, equità e sicurezza.
La valutazione deve includere esiti, accesso, equità, territorio, persone, sostenibilità, innovazione e partecipazione, con indicatori di rete e di percorso.
Valutare l’impatto su stabilità dei mandati, accesso, disuguaglianze, risultati clinici e capacità organizzativa.
Definire uno standard nazionale essenziale di competenze manageriali e di valutazione multidimensionale.
Rendere strutturali comunità di pratica, mobilità e formazione interregionale dei manager sanitari.
Consolidare una cultura della responsabilità di sistema, nella quale indirizzo politico, autonomia gestionale e partecipazione professionale siano distinti ma coerenti.
Il management del futuro in sanità non sarà più forte perché concentrerà più potere nel vertice, né più moderno perché aggiungerà un livello organizzativo o una tecnologia. Sarà più forte se saprà distribuire responsabilità operative senza disperdere la responsabilità finale; se renderà le reti capaci di decidere e di agire; se farà del territorio il primo livello di cura e non il residuo dell’ospedale; se misurerà il valore prodotto per le persone e non soltanto le attività svolte.
La leadership diffusa è utile solo se è accompagnata da potere reale, risorse, dati, ruoli e standard. L’autonomia del DG è utile solo se è proporzionata agli obiettivi e alle responsabilità assegnate. La valutazione è utile solo se riconosce che gli esiti di salute sono prodotti da sistemi interdipendenti e non da compartimenti isolati.
Il passaggio da compiere è quindi netto: dalla leadership solitaria alla leadership di sistema; dalla responsabilità individuale isolata alla responsabilità collettiva organizzata; dalla gestione di strutture alla costruzione di reti di cura; dalla logica dei volumi alla generazione di valore pubblico.
Questa è la condizione, a mio avviso, perché il SSN possa affrontare la propria trasformazione senza perdere universalità, equità, qualità e fiducia.
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