Gentile Direttore,
c’è un dato che arriva dalla Francia e che dovrebbe inquietare chiunque abbia responsabilità cliniche, organizzative o di governo del sistema sanitario. Non il semplice aumento dei deficit nel settore ospedaliero privato, ma il fatto che a perdere di più siano proprio i servizi più essenziali: pronto soccorso, rianimazione, maternità. Le cliniche con pronto soccorso sono in deficit al 66%, quelle con rianimazione al 77%, quelle con maternità al 76%. Più il servizio è indispensabile, più la struttura perde.
È qui che il tema smette di essere una questione per addetti ai bilanci e diventa una questione di architettura sanitaria. Quando entrano in sofferenza economica le attività che garantiscono continuità assistenziale, risposta all’urgenza e sicurezza clinica, non siamo più davanti a una normale tensione finanziaria. Siamo davanti a un sistema che comincia a remunerare male proprio ciò che non può permettersi di perdere.
Il nodo, in fondo, è tutto qui. Pronto soccorso, terapia intensiva e punti nascita non rappresentano un costo solo quando erogano una prestazione. Costano perché devono esserci sempre. Costano per la disponibilità permanente, per il personale, per la tecnologia, per la prontezza operativa, per la capacità di assorbire l’imprevisto. Se però il sistema tariffario continua a riconoscere soprattutto il volume e non il costo della funzione, allora i reparti che restano aperti 24 ore su 24 diventano inevitabilmente anche quelli più fragili sul piano economico.
In Francia questo squilibrio è ormai visibile. Oltre il 90% delle entrate delle cliniche private deriva dall’Assurance maladie, con tariffe fissate dallo Stato. Se quelle tariffe non coprono fino in fondo i costi reali delle attività essenziali, il risultato è che il sistema scarica la tensione economica proprio sui suoi snodi vitali. E quando questo accade, il problema non è più solo la sostenibilità di un gestore. È la sostenibilità del presidio assistenziale.
A rendere il quadro ancora più delicato si aggiunge poi un altro elemento: in alcuni grandi gruppi la pressione dei conti non dipende soltanto dalle tariffe, ma anche da scelte finanziarie e immobiliari che hanno aumentato il peso dei canoni e compresso ulteriormente i margini. Quando alla sottoremunerazione dei servizi salvavita si sommano logiche di finanziarizzazione, la fragilità del sistema cresce ulteriormente.
Per l’Italia tutto questo non dovrebbe essere letto come una semplice notizia estera. Dovrebbe essere letto come un possibile anticipo. Non perché il nostro sistema sia già sovrapponibile a quello francese, ma perché alcune dinamiche sembrano andare nella stessa direzione: crescita di fondi e assicurazioni, aumento del peso degli erogatori privati, difficoltà del pubblico nel presidiare da solo tempi, accesso e continuità delle cure. In Italia il finanziamento pubblico del SSN resta sotto la media UE e circa un terzo della spesa pubblica sanitaria affluisce già al settore privato; nello stesso tempo, la spesa intermediata da fondi e assicurazioni ha raggiunto 6,36 miliardi nel 2024.
I sistemi sanitari non cambiano di colpo. Cambiano lentamente, per accumulo. Un po’ più di intermediazione, un po’ più di dipendenza da assetti misti, un po’ meno capacità pubblica di reggere da sola l’urto della domanda. Poi, quasi senza accorgersene, ci si trova davanti a un punto di svolta: i servizi più necessari diventano i meno sostenibili.
La Francia oggi ci mostra esattamente questo. E la domanda che dovremmo porci, prima che sia troppo tardi, è semplice: se i reparti essenziali cominciano a perdere soldi proprio perché essenziali, siamo sicuri che il problema riguardi solo i bilanci delle strutture? O non riguarda, piuttosto, il modo in cui stiamo ridisegnando il sistema sanitario?
Mattia La Rovere Petrongolo
Analisi e politiche del Servizio Sanitario
