Il modello portoghese per le cure primarie

Gentile Direttore,
la crisi di sostenibilità che affligge il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) impone una transizione rapida e strutturata da un modello assistenziale reattivo, incentrato sull’acuzie, a un modello proattivo basato sulla medicina d’iniziativa e sulla gestione della cronicità sul territorio. Per decongestionare la rete ospedaliera e ottimizzare le risorse, è necessario implementare modelli organizzativi basati sulla presa in carico multidisciplinare e sulla stratificazione della popolazione. In questo scenario, l’esperienza delle Unidades de Saúde Familiar (USF) del sistema sanitario portoghese rappresenta un benchmark di primaria rilevanza.

La riforma portoghese ha ridefinito il paradigma delle cure primarie attraverso la costituzione di micro-équipes integrate e dotate di autonomia gestionale, in cui la figura del Medico di Medicina Generale (MMG) viene integrata in un ecosistema professionale che vede la partecipazione attiva dell’Infermiere di Famiglia e di Comunità (IFoC) e del Segretario Clinico.

Nell’ordinamento portoghese, l’Infermiere di Famiglia non opera come mero esecutore di prestazioni tecniche on-demand, ma detiene la responsabilità clinica di un proprio panel di assistiti, muovendosi in regime di co-gestione con il MMG. Questa figura applica metodologie di case management e disease management, occupandosi del monitoraggio proattivo dei pazienti affetti da patologie croniche (es. diabete mellito, scompenso cardiaco, BPCO), della pianificazione degli screening oncologici, dell’educazione terapeutica e dei percorsi di assistenza domiciliare complessa. L’intercettazione precoce dei segni di instabilità clinica da parte dell’infermiere riduce drasticamente il tasso di ospedalizzazione evitabile (Ambulatory Care Sensitive Conditions).

L’efficientamento dei processi e l’ottimizzazione del workload clinico trovano il loro completamento nell’introduzione del Segretario Clinico dedicato. Questa figura di supporto, formata specificamente in programmazione sanitaria e gestione dei flussi informativi, assorbe interamente l’ingente carico burocratico e amministrativo della struttura (gestione delle liste d’attesa, archiviazione dei dati, interfaccia con i livelli di assistenza secondaria). Demansionando le attività non cliniche, il MMG riacquista la piena disponibilità del proprio tempo professionale, potendolo allocare quasi esclusivamente alle attività di diagnosi, alla gestione della complessità clinica e alla personalizzazione dei percorsi terapeutici.

Un ulteriore pilastro metodologico è rappresentato dalla strutturazione dell’accesso a “libero flusso” per le urgenze minori su una fascia oraria H12 continuativa. Per le medicine di gruppo, l’obbligo regolatorio di garantire la continuità assistenziale diurna non deve essere inteso come un mero incremento dei carichi di lavoro, bensì come un driver di ottimizzazione organizzativa interna.

La necessità di coprire a rotazione un turno H12 dedicato all’accesso libero e indifferenziato spinge la medicina di gruppo a implementare una rigorosa programmazione delle agende di follow-up e dei controlli periodici dei pazienti fragili. Sapendo che un afflusso incontrollato renderebbe il turno H12 clinicamente ed emotivamente gravoso, i professionisti sono incentivati a stabilizzare la propria coorte di assistiti attraverso una medicina d’iniziativa programmata.

Questo assetto organizzativo offre al paziente regole d’accesso chiare e standardizzate, generando un elevato senso di protezione e compliance. Il cittadino cessa di percepire il servizio territoriale come uno sportello di consultazione episodica e frammentata al bisogno, ma si riconosce inserito in un percorso di salute longitudinale che si dipana lungo l’intero ciclo di vita. Si compie così una transizione culturale fondamentale: il superamento della logica del mero “consumo” di prestazioni sanitarie a favore di un modello strutturato di reale presa in carico globale e continua.

Antonio Torella
Infermiere