Il parto in casa è sicuro

Gentile Direttore,
come gruppo di ostetriche accademiche italiane nel Regno Unito, ci è molto dispiaciuto leggere un comunicato stampa della Società Italiana di Neonatologia (SIN) fortemente negativo e dai toni allarmistici, pubblicato appena prima della Giornata Internazionale del Parto in Casa, occasione di festeggiamento per moltissime donne e professioniste/i.

La SIN sul tema interpreta le evidenze scientifiche in modo impreciso e parziale. Lo studio a cui la SIN sembra riferirsi e da cui trae le sue conclusioni sulla sicurezza del parto in casa è stato realizzato negli Stati Uniti, dove, a detta degli autori stessi, non vi è un servizio di parto a domicilio integrato (Grünebaum et al. , 2020). Vengono tralasciati, invece, altri studi importanti realizzati in paesi più simili all'Italia. Una recente meta-analisi ha studiato, ad esempio, gli esiti di 500.000 parti programmati a domicilio in dieci paesi con servizi di parto a domicilio più o meno integrati (Hutton et al. , 2019). I ricercatori hanno concluso che non vi è alcuna differenza nel rischio di mortalità' per il neonato tra parti programmati a casa e in ospedale. Sebbene uno degli studi inclusi, realizzato in Inghilterra, abbia rivelato un rischio più elevato per i primi figli quando il parto è programmato a casa, si tratta comunque di un rischio molto basso. Per le donne che hanno già figli, invece, non vi è alcuna differenza.

La successiva revisione e metanalisi condotta dallo stesso gruppo sugli outcome materni (Reitsma et al., 2020) conferma su scala internazionale quanto già evidenziato dal Birthplace study (Birthplace in England Collaborative Group, 2011) ovvero che, per le donne con gravidanza fisiologica, il parto in casa riduce notevolmente il rischio di cesareo d'urgenza, parto strumentale con forcipe o ventosa, travaglio pilotato, episiotomia, emorragia post-parto e la necessità di ricorrere all'analgesia epidurale. Gli autori del Birthplace h anno discusso anche l’aspetto dei trasferimenti, che risultano certamente più frequenti nelle primipare (45%), tuttavia la maggioranza sono motivati da ragioni non urgenti quali la scelta dell'epidurale, piuttosto che da complicazioni (Rowe et al. , 2013).

Non sorprende, dunque, se le linee guida di molti paesi sostengono la possibilità del parto in casa come opzione legittima e sicura per molte, anche se non tutte, le donne. Nel Regno Unito, per esempio, il servizio di parto in casa deve essere garantito dal sistema sanitario pubblico in tutto il paese e l'opzione del parto in casa è offerta a tutte le donne con gravidanza fisiologica, che sono libere di scegliere dove partorire (NICE, 2014).

Persino durante l'emergenza Covid-19, le associazioni delle ostetriche e dei ginecologi hanno pubblicato linee guida congiunte a sostegno del mantenimento dell'opzione del parto in casa, non solo perché bisogna supportare le scelte personali, ma anche perché l'assistenza nel territorio potrebbe ridurre il rischio di contrarre il Covid-19 rispetto a quella ospedaliera (RCM/RCOG, 2020; Renfrew et al . 2020). Alcuni ospedali hanno contrattato ambulanze private per far fronte ai ritardi delle ambulanze pubbliche nelle settimane di picco della pandemia, permettendo il parto in casa in sicurezza. Le eventuali problematiche logistiche andrebbero affrontate e questa situazione di emergenza non dovrebbe essere usata per scoraggiare le donne.

Il bagaglio di esperienze ed evidenze internazionali presentato finora è pertinente, nonché rassicurante, per l'Italia. Nel nostro Paese, molte delle condizioni di base che favorirebbero un'integrazione formale dei servizi di parto a domicilio sono già soddisfatte. Come nei Paesi Bassi e nel Regno Unito, le ostetriche che assistono i parti in casa sono riconosciute per legge, hanno seguito un percorso di studi formale, possono trasferire la donna in ospedale, e sono munite di equipaggiamento per le emergenze (Comeau et al., 2018).

Laddove questi presupposti fondamentali non ci fossero la discussione quindi non dovrebbe essere sulla opportunità di offrire assistenza per il parto a domicilio di per sé, quanto su cosa debba essere attuato per garantire il funzionamento ottimale e in sicurezza del servizio specifico, come per tutti i servizi. Inoltre, a differenza di quanto sostenuto dalla SIN in questo comunicato, l'assistenza al neonato sano da parto fisiologico rientra senza alcun dubbio tra le competenze dell'ostetrica (DM 740/94; DL n. 206,2007; International Confederation of Midwives, 2005), come sanno molti dei vostri associati che da anni collaborano con le ostetriche in progetti e percorsi per il neonato sano in varie realtà Italiane. Inoltre, è altrettanto assodato che gli accertamenti di routine possono essere effettuati a domicilio o in ambulatorio, senza necessità del regime di ricovero. Gli esempi di Torino, Reggio Emilia, Modena e Parma dimostrano che è perfettamente possibile fornire un servizio pubblico di parto a domicilio in Italia. La sicurezza ed accettabilità del parto in casa in Italia è altresì confermata dall'esperienza delle regioni Piemonte, Emilia Romagna, Marche, Lazio e delle province autonome di Trento e Bolzano che, pur non avendo un servizio pubblico di assistenza domiciliare, da anni offrono il rimborso parziale per il parto in casa assistito da ostetriche libero-professioniste.

A livello nazionale, a fronte di una crescente domanda da parte delle donne, c'è sicuramente ancora parecchia strada da percorrere per sviluppare i servizi, armonizzare i sistemi, definire criteri e linee guida, e raccogliere evidenze, prima che il parto in casa diventi un'opzione realistica per tutte le donne che lo sceglierebbero, se potessero. Tuttavia, ci vorrebbe la volontà politica ed il sostegno, anziché l'opposizione, delle organizzazioni professionali mediche. Seppur esistano forti raccomandazioni nazionali circa la promozione e supporto di soluzioni organizzative dove l'ostetrica possa assistere in autonomia ai parti fisiologici dentro i percorsi ospedalieri più diffusi e modelli quali i centri nascita (Ministero della Salute, 2017) ancora scarsamente presenti sul territorio nazionale, è evidente quanto ancora manchi un reale investimento in questa direzione così come in modelli di continuità-caseloading ostetrica. Bisogna continuare a lavorare per sostenere quanto esistente ed espandere la rete di centri nascita, case maternità in modo tale che le donne abbiano a disposizione tutte le opzioni sul luogo del parto supportate dalle evidenze e non solo le maternità ospedaliere, spesso ancora

fortemente medicalizzate. È necessario un confronto serio, collaborativo, positivo tra i vari professionisti affinché questo sia realizzabile, e questo ci riguarda tutti. È un dovere deontologico prestare assistenza in accordo con le evidenze scientifiche ed implementare servizi assistenziali di qualità che mettano la donna al centro, capace di scegliere e di essere assistita in sicurezza sia sul territorio (incluso parto in casa o casa maternità), sia in ospedale.

Lia Brigante
MSc RM (Quality & Standards Advisor, Royal College of Midwives, London)

Alessandra D'Angelo
MSc RM (Senior Midwife, London)

Laura Iannuzzi
PhD RM ( Midwifery lecturer and member of the Centre for Midwifery, Maternal and Perinatal Health, Bournemouth University)

Bibliografia
Birthplace in England Collaborative Group (2011) ‘Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study’, BMJ, 343, p. d7400. doi: 10.1136/bmj.d7400.

Comeau, A. et al. (2018) ‘Home birth integration into the health care systems of eleven international jurisdictions’, Birth . Blackwell Publishing Inc., 45(3), pp. 311–321. doi: 10.1111/birt.12339.

Grünebaum, A. et al. (2020) ‘Neonatal mortality in the United States is related to location of birth (hospital versus home) rather than the type of birth attendant’, American Journal of Obstetrics and Gynecology. Mosby Inc. doi: 10.1016/j.ajog.2020.01.045.

Hutton, E. K. et al. (2019) ‘Perinatal or neonatal mortality among women who intend at the onset of labour to give birth at home compared to women of low obstetrical risk who intend to give birth in hospital: A systematic review and meta-analyses’, EClinicalMedicine . Lancet Publishing Group, 14, pp. 59–70. doi: 10.1016/j.eclinm.2019.07.005.

International Confederation of Midwives (2005) International Definition of the Midwife – Core Document . Available at: https://internationalmidwives.org/our-work/policy-and-practice/icm-definitions.html (Accessed: 11 June 2020).

Ministero della Salute (2017) ‘Linee di indirizzo per la definizione e l’organizzazione dell’assistenza in autonomia da parte delle ostetriche alle gravidanze a basso rischio ostetrico (BRO)’.

NICE (2014) Intrapartum care for healthy women and babies. Full Guideline . Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/cg190 (Accessed: 11 April 2020).

Rowe, R. E. et al. (2013) ‘Duration and urgency of transfer in births planned at home and in freestanding midwifery units in England: Secondary analysis of the birthplace national prospective cohort study’, BMC Pregnancy and Childbirth , 13, p. 224. doi: 10.1186/1471-2393-13-224.

RCM/RCOG (2020) Guidance for provision of midwife-led settings and homebirth in the evolving coronavirus pandemic. Available at: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-04-09-guidance-for-provision- of-midwife-led-settings-and-home-birth-in-the-evolving-coronavirus-covid-19-pandemic.pdf (Accessed: 11 June 2020)

Renfrew M, Cheyne H, Hunter B, Downe S on behalf of the RCM Professorial Advisory group (2020). Optimising maternity services and maternal and newborn outcomes in a pandemic: a rapid analytic scoping review. Available at: https://www.rcm.org.uk/media/3869/rapid-review-optimising-maternity-services-for-rcm-v4-8-a pril.pdf (Accessed: 11 June 2020)

Reitsma, A. et al (2020) Maternal outcomes and birth interventions among women who begin labour intending to give birth at home compared to women of low obstetrical risk who intend to give birth in hospital: A systematic review and meta-analyses, Lancet EClinicalMedicine, Volume 21, 100319

Decreto Ministeriale 14 settembre 1994, n. 740 ‘Regolamento concernente l’individuazione della figura e relativo profilo professionale dell’ostetrica/o’

Decreto Legislativo 6 novembre 2007, n. 206 "Attuazione della direttiva 2005/36/CE relativa al riconoscimento delle qualifiche professionali, nonche' della direttiva 2006/100/CE che adegua determinate direttive sulla libera circolazione delle persone a seguito dell'adesione di Bulgaria e Romania "